有朋友在本公众号后台留言：
为什么我透析之后一天复查体内毒素水平还很高？
本来想直接在后台回复几句的，可这问题问的实在是太过简单，而且有一定的歧义。
比如，提问者所说的毒素水平很高，到底有多高？
比如，患者所说的「毒素」，具体指的是什么？
不过，大胆猜测一下，这位提问者应该是一名刚刚进入透析状态的患者，进入透析前血清肌酐水平可能早已超过传统意义上开始透析的临界值：707μmol/L（以下单位省略），可能已经八九百，甚至已经一两千以上了。
患者可能以为透析之后，体内以肌酐、尿素为代表的小分子物质浓度会逐渐下降，甚至不再升高，因而，某次透析后第二天采血发现，血清肌酐水平仍然处于较高的水平，比如，五六百，甚至破千。因而，对透析治疗的效果产生了怀疑。
总结起来，这个问题可以换一个问法：我是不是做了一次假透析？
我想，这是最有可能的一种情况。
事实上，这也是很多对血液透析治疗不太了解的患者刚刚进入透析状态之后非常常见的一个问题。
要回答这个问题，追根溯源，还是要回到血液透析治疗的适应症以及血液透析治疗的原理上来。
众所周知，维持性血液透析治疗最主要的适应症人群便是各种原因导致的终末期肾病（ESKD）患者。比如，在中国，目前最为主要的导致ESKD的病因仍然是原发性肾小球疾病，不过，由糖尿病、高血压等代谢性疾病继发的ESKD患者占比正在逐渐升高，在很多一线大城市，比如北上广，糖尿病似乎已经成为了导致ESKD最主要的病因。
但无论上述任何一种病因导致的ESKD，其病理基础都是肾小球的硬化和小管间质的纤维化，换句话说，都是不可逆的肾脏改变。
试想，每个肾脏100万个肾单位，废弃一个是一个，基本上不大可能再重新恢复，这个过程是不可逆的，就好比煮熟的鸡蛋一样，目前的科学技术条件下是不大可能再变回生鸡蛋的。
在这种情况下，当超过75%以上的肾单位废弃之后，肾脏功能就开始出现问题了，随着肾单位废弃的比例不可逆的逐渐升高，最终，就必须依靠包括血液透析在内的各种肾脏替代治疗措施来进行治疗。换句话说，血液透析治疗本身是一种肾脏功能的替代治疗，就好比腿摔断了之后拄拐或者坐轮椅一样，拐杖和轮椅便是腿的功能的替代一样。
绕了这么大一个圈子之后，再回到这位患者的问题，就很容易解释了。
跟生理状态下自体的肾脏相比，血液透析治疗最大的区别就是，它是间断性的治疗。
人体自己的肾脏的工作是连续的，是7×24小时不休息的；而血液透析，仅仅是每周三次，每次4个小时。
对于维持性血液透析患者来说，除了每周血液透析治疗的这12个小时之外的154个小时，其实是没有足够能力清除体内的以肌酐、尿素为代表的小分子代谢产物的。
看一下Brenner肾脏病学第10版里的这张图就能更好地理解这个问题：
这张图的最左边是最为经典的每周三次透析的浓度变化曲线，可以看到，透析后，溶质浓度下降70%左右，然后，很快又会升高到原水平的80%左右，尤其在每周三次里面隔两天的那次之后，溶质浓度又会恢复到原点。这条曲线看上去就如同锯齿一样。
而如果每周进行六次（图中第二部分）透析治疗的话，可以看到，这个锯齿的高度会明显的下降，相应的，溶质的峰浓度、平均透析前浓度以及总体平均溶质浓度水平都会有明显的下降，虽然也是「锯齿」状结构，但很显然，这种模式更趋近于生理性的状态。
图中右边两部分便是这种思路的进一步延伸：如果透析次数更频一些，乃至于最终达到连续治疗的模式（临床上CRRT便是这种思路的具体实现形式）的话，可以看到，「锯齿」的高度会越来越低，最终达到没有锯齿的一条直线的结果。
而最右的这部分也就是理论上最符合生理条件下的一种治疗模式。
不过，对于绝大多数患者来说，增加透析频次或者延长透析时间并不一定意味着生活质量的提高，毕竟，除了治病之外，生活还要继续。透析时间的增加无疑意味着生活被绑架的时间的增多。
在《每周三次，每次四小时，这事谁规定的？》这篇文章中，可以看到，目前这种全世界范围内最为普遍的治疗方式其实是权衡了治疗充分性与治疗成本之间平衡之后的妥协的结果。虽然这种模式下，有相当一部分临床问题还得不到很好的解决，比如血磷酸盐的清除问题，但这已经证实是行之有效的，能够保证绝大多数患者治疗安全的一种模式。因而，我们讨论的基础更多的应该基于这样一种模式作为前提。
透析过程中磷酸盐的下降曲线以及透析后的反弹。可以看到，最早在透析后4个小时，血清磷酸盐的浓度就基本上恢复到了透析前的水平了。图片来源：DeSoi CA, Umans JG: Phosphate kinetics during high-flux hemodialysis. J Am Soc Nephrol 4:1214-1218, 1993.
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