特邀撰稿专家：同济大学附属东方医院 郭蔚
郭蔚教授
心源性休克是指心脏原因引起的心输出量显著下降，导致组织低灌注从而发生临床和生化改变的临床综合征。2019年新版美国心血管造影和介入学会（SCAI）心源性休克分类临床共识声明发布，对心源性休克的分类进行了更新，本文将对SCAI新分类，做一简要解析。
有关心源性休克的定义，目前不同临床试验、不同指南中给出的定义略有不同。
SHOCK研究中诊断心源性休克的临床标准包括：收缩压＜90 mmHg，持续30 min及以上，或者需要干预才能维持收缩压≥90 mmHg；并且存在终末器官低灌注表现（尿量＜30 ml/h或四肢湿冷）；心脏血流动力学诊断标准为心脏指数≤2.2 L/min·m2和肺动脉楔压（PCWP）≥15 mmHg。
IABP-SHOCKⅡ研究中，心源性休克的临床标准包括收缩压＜90 mmHg，持续30 min及以上或需要儿茶酚胺类药物才能维持收缩压＞90 mmHg；有临床肺淤血及终末组织灌注不足表现（神志异常、皮肤四肢湿冷、尿量＜30 ml/h或乳酸＞2.0 mmol/L）。
2016年欧洲心力衰竭指南中将心源性休克定义为考虑容量充足的情况下收缩压＜90 mmHg，伴有临床或实验室低灌注的表现。其中临床低灌注表现包括四肢湿冷、少尿、精神异常、头晕眼花等，实验室低灌注表现包括代谢性酸中毒、血清乳酸、肌酐增高等。
在临床工作中，目前倾向于采用IABP-SHOCKⅡ研究标准来判定临床心源性休克是否存在，因心脏血流动力学指标在接诊时往往很难及时获得，故其他诊断标准实际操作可行性较低，因此较少采用。另外，在判断心源性休克前需排除其他原因引起的低血压，如低血容量、药物导致的低血压、心律失常、心包填塞等。
1999年《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）发表了里程碑式的SHOCK研究，研究提出了早期再灌注治疗策略，这个策略显著降低了6个月和12个月的随访死亡率，为以后的急性心肌梗死合并心源性休克进行早期再灌注提供了有力证据，但是SHOCK研究结果显示，急性心肌梗死合并心源性休克患者的30天短期死亡率并未降低，急性心肌梗死合并心源性休克患者即使进行早期再灌注治疗，30天的死亡率仍达46.7%。
随后二十年，除主动脉内球囊反搏（IABP）外的其他机械循环支持（MCS）如TandemHeart、轴流泵（Impella）、体外膜肺氧合（ECMO）等被寄予厚望，但2019年《循环》（Circulation）杂志最新发表的关于急性心肌梗死合并心源性休克患者应用Impella的研究得出了并不理想的结论。
研究以IABP-SHOCKⅡ研究做对照，研究结果显示Impella组30天的死亡率仍达48.5%，这也就意味着经过二十年努力，急性心肌梗死合并心源性休克的短期死亡率并没有得到明显改善。
自1967年以来，大约有20多个不同的定量评分被引入预测心源性休克患者的死亡风险。其中大多数的风险评分是从大量候选临床、血流动力学和生化参数进行多元回归分析的基础上制定的，生成了一个临床参数的方程，最终根据其回归系数或危险比的大小对每个参数进行加权。
但这些评分大部分排除了急性心肌梗死合并心源性休克的患者，而在心源性休克患者中，80%左右源自于急性冠脉综合征，其中又以急性心肌梗死为主，故上述评分在临床应用中存在很大局限性。
近来有两个评分（CardShock risk Score、IABP-SHOCKⅡRisk Score）是针对急性心肌梗死为主的心源性休克患者制定的，根据分值进行低危、中危、高危的分类。这些定量评分提供了相对精确的风险量化，但并没有对临床工作提供具体指导，仍存在以下缺陷：一些评分参数在常规临床实践中不易获得；这些评分分数通常来自于数年前的队列研究，随着临床实践标准的发展，可能需要进一步完善；不同评分计算出的风险并不总是一致的。
一项最新荟萃分析入选了4项在急性心肌梗死合并心源性休克患者中应用MCS的临床随机研究，其中2项应用了左心室辅助装置、2项应用了Impella。结果提示，不提倡在非选择性患者中常规应用MCS。
事实上，对于某些病情极重的患者，如重度脑损伤的心源性休克患者，MCS的应用对于改善其预后并无帮助。
另外，IABP-SHOCKⅡ研究提示有50%~60%的心源性休克患者采用积极早期再灌注及优化的药物治疗，哪怕不应用任何MCS也能存活。因此现有研究无选择性的入选所有心源性休克患者，可能是得出阴性结果的原因之一。
将来临床的研究重点应当集中于甄选哪类心源性休克患者适合接受MCS及应用MCS的时机，更需要一个合适的关于心源性休克的分类。
心源性休克患者是一个异质性人群，其预后可能因病因、病情严重程度和共病情况而异，在不同的患者亚群（包括非缺血性亚群）中，治疗结果可能存在很大差异，因此迫切需要对心源性休克进行更细致的分类，以指导治疗和预测结果。
2019年新版SCAI心源性休克分类临床共识声明发布（表1、图1），新共识将心源性休克分为五期，并分别从体格检查、生物标志物和血流动力学等方面进行了阐述。
新的分类旨在改善患者管理，降低心源性休克死亡率，但需要进行验证研究，以评估其效用和潜在的预后影响。
表1 SCAI心源性休克新分类
（点击可查看大图，下同）
图1 SCAI心源性休克新分类金字塔
新分类制定的原则包括以下几个方面：
新分类必须简单直观，不需要计算，有可操作性；
必须适合于任何医院环境，并根据简单的临床观察可快速评估，并且可动态评估；
新分类应该适用于临床试验，以检验不同的休克类别是否与明确的患者结局相关，以及不同的器械治疗对哪类患者有益；
新分类应具有预后鉴别的潜力，不同的休克组应该反映出不同的发病率或死亡率。
2019年《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）发表了来自梅奥诊所的研究结果，这是新分类应用的首次报道。
该研究对2007年1月1日至2019年4月30日心脏重症监护室（CICU）入院患者进行筛选，选出10004例心源性休克患者，进行危险分层，43%的患者伴急性冠脉综合征，46%的患者伴心力衰竭，12%的患者伴心脏骤停。
研究发现SCAI休克期每增加一期，未经调整的CICU和住院死亡率均会逐步增加。该结果初步验证了SCAI分类系统的可行性和预后价值，提示SCAI心源性休克分期可作为临床实践和研究的工具，用于识别心源性休克患者，预测心源性休克患者的死亡风险。
SCAI心源性休克新分类为临床正确诊断心源性休克，并迅速、准确分期提供了有力的依据，为未来临床试验的设计提供了帮助。
该分类仍需要不断验证以评估其实用性，并有待进一步完善。新版SCAI共识声明只给出具体的心源性休克分期方案，尚缺乏明确的各期心源性休克治疗方案，仍需进一步探索。
心源性休克的分期进展与处于相同分期从未进展的患者，其疾病和预后是否相同，还需进一步研究证实。
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