神经血管影像速阅(72)：感染性血管炎—感染性心内膜炎、多发脑实质出血和软脑膜动脉瘤

基本信息

女，56岁。

入院时间：2017-6-7。

主诉：头痛、头晕1月余。

既往发现“二尖瓣关闭不全”3年，发病前1个月有反复发热（体温最高39摄氏度）和咳嗽咳痰，经治疗后好转。

个人史和家族史无特殊。

影像资料

□急诊CT

△颅脑CT平扫：左侧颞枕叶交界处高密度出血灶（橙箭）。 

△颅脑CT平扫 增强：左侧顶叶片状等低密度混杂影，邻近脑表面部位可见一不规则囊形强化（红箭，MRI证实为亚急性血肿）。

□入院后MRI（2017-6-5）

△颅脑MRI（T1WI和T2WI）：左侧顶叶可见邻近皮质的不规则小团块状病变，T1和T2均呈高信号（提示亚急性血肿），边缘在T1和T2均呈线样低信号（含铁血黄素沉着）；结节周边可见片状低T1和高T2信号。 

△颅脑MRI（T1WI和T2WI）：左侧颞枕叶交界处新近出血呈等T1和稍高T2信号，边缘呈条带状高T1和等T2信号（橙箭）。 

△FLAIR：左侧顶叶亚急性血肿呈显著高信号，边缘可见线条样含铁血黄素沉着低信号（红箭）；左侧颞枕叶新近血肿呈稍高信号，边缘可见条带样等信号（橙箭）。

△SWI：左侧顶叶和颞枕交界处血肿均呈高信号，边缘呈显著低信号；左侧额叶后部皮质检测到一个小结节样低信号。

□DSA（2017-6-12）

△DSA（左侧颈内动脉超选造影，斜位）：左侧顶部软脑膜动脉瘤（黄箭）。

□介入治疗（2017-6-16）

△介入治疗：左侧顶部软脑膜动脉超选造影（上图）显示局部动脉瘤（黄箭）；予打胶栓塞后造影（下图）显示动脉瘤消失。

住院期间患者再次发热，咳嗽咳痰；进一步体格检查闻及心尖区杂音。

血培养：革兰氏阳性球菌生长。

心脏彩超示：二尖瓣后叶赘生物形成，二尖瓣前叶脱垂并关闭不全（中-重度）。

多学科会诊：考虑亚急性感染性心内膜炎，予以抗细菌治疗，症状明显改善。

2017-6-27，在全麻下行“二尖瓣机械瓣膜置换术”,术后予“青霉素”联合“万古霉素”规律抗感染治疗。

简评

1、感染性心内膜炎相关多发脑实质出血还是比较少见的，大多数临床医生并不熟悉。因此，即使本患者既往有二尖瓣关闭不全病史，以及起病前有反复发热和咳嗽咳痰，入院后因体格检查疏忽，未能闻及心脏杂音，也没有及时行心脏超声评估以明确诊断。

2、由于是多发脑出血，且无高血压病史，入院后首先考虑病因是“血管淀粉样变”可能，但SWI未检测到多发微出血，不支持该诊断。进一步行DSA检查，发现左侧顶部软脑膜小血管动脉瘤，并行栓塞治疗；但此动脉瘤不能解释多发脑实质出血。

3、此后的病程中，患者再次出现发热和咳嗽咳痰，进一步的体格检查闻及明显的心尖区杂音，心脏超声发现二尖瓣赘生物和关闭不全，血培养显示革兰氏阳性球菌生长，综合以上信息后，明确了感染性心内膜炎的诊断。

4、最终，此病例的发病机制考虑是：源于感染性心内膜炎的含细菌栓子栓塞了远端脑动脉（软脑膜动脉或皮质长髓质穿支），引发局部化脓性炎症，侵蚀血管壁后，形成假性小动脉瘤，位于脑实质内的假性小动脉先后瘤破裂，这是多发脑实质出血的直接原因。

5、此病例表明，感染性心内膜炎也是脑实质出血的原因之一，可表现为多发脑实质出血，并同时合并软脑膜动脉瘤，临床应予以重视。

6、另外，本病例通过CT平扫 增强和多序列对比MRI，展示了新近脑出血和亚急性脑出血的各种表现，熟悉这些表现，将有益于两者的诊断和鉴别诊断。

原创作者：陈红兵