脑血管前沿
天坛神外脑血管病区主办
神外前沿讯，如何正确认识烟雾病手术的价值？其实烟雾病能够通过外科手术得以最大程度缓解，但理论上做不到根治。
另外，烟雾病手术无论搭桥还是贴敷，看似操作简单，对术前评估的要求极高，手术中也有很多细节需要在实践中不断领会与掌握，如果把握不好，可能造成比较严重的手术并发症。
近日，北京天坛医院神经外科李鑫博士接受了神外前沿新媒体的访谈，分享了在这方面的心得体会:
神外前沿：烟雾病的术式？
李鑫：烟雾病手术类型，其实已经都形成定式了。第一就是血管吻合（搭桥），将颅外的血管往颅内搭，能迅速的改善颅内的缺血的状态，治疗效果比较好，受益显著。
当然，搭桥手术的风险相对也大，因为改变了颅内血循环的相对平衡，而且术后缺血、癫痫、高灌注反应等因素，相对来的也快。
贴敷手术相对更安全，因为不直接影响到颅内血管和血运的分布。脑组织贴进去之后，让颞浅动脉、硬膜上的血管，慢慢往里长，这样脑组织就有一个适应的过程。
现在我们提倡联合术式，就是颞浅动脉前支搭桥+后支贴敷。通常前支解剖上比后支相对粗一些，而且颞浅动脉有很好的扩张性，所以选择前支选择去搭桥，往后拉；后支位置本身就是颞顶的走形，直接给它贴在脑表面就很好，但一定要保持通畅。
这样的话，“一搭一贴”就实现了，实际上是一个效果的叠加。
神外前沿：这样的联合术式，会不会只是贴敷起到了效果，搭桥到底有没有效果，如何能评估出来？
李鑫：搭桥是否有效果，其实是有办法去评估的，一是术中搭桥之后看荧光造影，另外术中看血管搏动，有经验医生的显微镜下观察血管外面就能发现搭桥血管通不通。再有，术后可以做血管造影，还可以做CTA、CT灌注，也能显示出桥血管通不通，灌注有没有明显的好转。如果桥血管通的话，灌注会有明显的好转。
如果桥血管不通，仅仅靠贴敷，那灌注有可能没有变化，也有可能桥血管附近就是受体血管附近出现梗塞，其局部灌注会降低。
神外前沿：除了颞浅动脉贴敷，还有其他贴敷方式吗？
李鑫：常说是颞浅动脉的贴敷，实际上还有硬膜贴敷和颞肌贴敷、骨膜贴敷。其实颅外有血运的组织都可以贴到脑表面，理论上慢慢都会往里长。还有一种叫多点钻孔，比如说像额部、枕部，这些颞浅动脉离得远的地方，在顶部可以用多点钻孔，实际上是一种变换方式的骨膜或硬膜的贴敷，把骨膜和硬膜瓣从骨孔里塞进去，然后慢慢往里长。
比如出血性烟雾病，破入脑室的，做了额部的脑室穿刺，拔完管之后，过几个月患者来复查造影，有的时候颅外的血管，就从脑室穿刺的骨孔长进去了，就是这个道理，多点钻孔其实就类似贴敷的效果。
神外前沿：手术其实大家已经谈得很多了，但是对烟雾病的理解，有没有一些认知新的认知？
李鑫：烟雾病的治疗，术前的评估是最重要的。其实手术技术，无论搭桥、贴敷，还是钻孔等等，这些手术方式是相对固定的。具体什么样的做搭桥，什么样的做贴附，什么样的不能做搭桥，我们术前都有详细的评估。该不该外科干预，我们一般在门诊做CTA、CT灌注，有时候也结合造影。
神外前沿：哪类情况下，搭桥是手术风险会比较高？
李鑫：比如说像一些大脑中动脉重度狭窄，马上就要断了的那种，一般不做搭桥。如果做了搭桥，颅内外的血管血流顶血，方向相反，有时候会促进大脑中动脉闭塞发生，甚至出现大面积脑梗塞，原来我们有过这种经验教训。
再有，比如一侧颈内动脉完全闭塞了，后循环往前代偿比较多，然后大脑中动脉闭塞了，大脑前动脉重度狭窄，这种搭桥风险也很大。搭完之后，可能大脑前动脉就闭塞了。
原来那条路本来就重度狭窄，外面有顶血、有阻力了，颅外灌进来了，颈内的大脑中动脉的血流速度慢，容易出现闭塞甚至大面积脑梗，这是相对搭桥禁忌。当然，这没有写在文章里，只是咱们的经验。
神外前沿：还有哪些需要注意的，手术容易有风险的？
李鑫：颅外的脑膜的供血，有时已经长进去了，那么开颅时，一定要避开脑膜的血管，否则脑膜血管断了，已经供应的那部分脑组织出现梗塞，这也比较常见的。不光是剪硬膜时避开，开颅时就得避开，因为硬膜的血管是在外层，紧贴着颅骨内侧面。
开颅时如果经过了硬膜外层血管的走行路径，血管可能就断了，和颅骨剥离时，血管可能就已经闭了，这个很常见。有时候医生就挺纳闷，为什么注意挺好，怎么就又梗塞了？我觉得还是有些细节没有注意到。因为脑膜的供血实际上是自己形成的一个代偿。
如果不注意这些细节，烟雾病手术的脑梗发生率要远远高于文献报道的15%。
神外前沿：为什么烟雾病患者对手术很关注，也很担心？
李鑫：烟雾病和动脉瘤，或者脑胶质瘤等不一样，烟雾病是一辈子的疾病。病人可能从十几岁、二十几岁开始发病，到五、六十岁还有发病的。可能一直表现为梗塞、缺血，造成手麻、没劲、说话不灵、头疼等症状，在这些痛苦之中煎熬。严重的还会出现偏瘫，甚至脑梗塞而有生命危险。
另外，烟雾病的治疗方法实际上也是一种缓解，也不是根治。即便搭桥很通，也要注意很多问题，如保护桥血管，术后也可能仍旧会有头疼、TIA等症状发作，只不过发生几率可能小一些。甚至还有一部分患者出现搭桥通了，但出现高灌注，表现的症状为癫痫、头疼、麻木无力、失语等。
我们甚至遇到一个患者，高灌注之后晚上失眠，50多岁了，晚上只睡两三个小时，术后三四个月了。头疼好多了，人特别兴奋，现在术后半年随访了三次了，术后查CT灌注、CTA都非常好。术前是左侧很严重，右侧相对好一点，术后左侧完全正常，右侧反而显得重了，这是一个典型的高灌。
后来没办法帮他约到睡眠中心去治疗失眠了，所以说烟雾病是一辈子的病，总得随访。而且烟雾病术后并发症相对挺多的，比如缺血梗塞。
并发症主要是梗塞，包括TIA发作、可逆性神经功能缺损，可逆性神经功能缺损是在TIA和梗塞中间，TIA是24小时之内恢复；可逆性神经功能缺损是两周内，通过输液能够恢复；梗塞就是恢复不了，输液也恢复不了。
出血型烟雾病影像资料
烟雾病吻合手术之剥离外膜
李鑫，医学博士，首都医科大学附属北京天坛医院，国家神经系统疾病临床医学研究中心，主任医师。在天坛医院神经外科专业工作18年，先后于神外小儿、外伤、血管病出血及缺血病房担任执行主治医共多年。目前为中国研究型医院学会脑血管病专业委员会青年委员会委员。在赵继宗院士、王硕教授、张东教授、赵元立教授、曹勇教授所领导的脑血管病研究团队学习和工作多年。2009年在美国凤凰城 Barrow Neurological Institute (BNI) of St. Joseph’s Hospital and Medical Center 访问学者。参与多项课题。以第一作者发表中文核心期刊论著13篇，SCI论著5篇，累计IF=9.306。参与编辑《微创神经外科学》2005年（第1版）2007年（第2版），《Essential Practice Neurosurgery》2009年，《血管神经外科学》2013年（第1版）。多次在全国性学术会议上发言，参与多项课题，具备较高的临床手术和科研工作教学能力。2015年派往贵阳市第二人民医院锻炼。2018年参加中华医学会神外分会组织“精益求菁”神经外科青年医师手术技能大赛，获得全国优胜奖。2019年参加中华医学会神外分会组织“踏血无痕”神外止血共识（2018版）规范操作视频比赛脑血管病新锐青年组，获得全国第三名。2019年按照市委组织部要求，院党委选派，个人主动要求前往和田参加援疆工作，作为北京市第9批第3期援疆医疗队成员在新疆和田下乡挂职锻炼，在和田地区医院神经外科，担任科室副主任，作为北京医疗队纪检监察委员，表现优秀。
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