打开APP
userphoto
未登录

开通VIP,畅享免费电子书等14项超值服

开通VIP
【每周一课】NO.54 盆底重建手术并发症的预防及处置策略


本期主讲


【专家介绍】




沈宏,四川大学华西医院泌尿外科教授,中华医学会泌尿外科分会女性泌尿学组副组长,2011年尿控学组及2015首届女性泌尿学组最高奖——“大禹奖”与“女娲奖”获得者。

  

从事泌尿外科临床工作近30年,近10余年专注于妇科泌尿与神经泌尿的工作,并致力于妇科泌尿领域工作的深入及亚专科医师的培训,大力推广神经源膀胱的系统化治疗方案,特别在治疗各类男女尿失禁、女性盆腔脏器脱垂及安全膀胱建立方面具丰富的临床经验,是尿控多种相关疾病诊治指南的制定者。


温馨提示:视频较大,建议在WIFI环境下观看!



本期课程摘要


多年的临床实践表明,经阴盆底重建手术(TVM)可以解决绝大部分的盆底脱垂问题,但TVM的实际接受程度及范围并不乐观,这其中绝不是网片费用的因素,医生对术后并发症的恐惧心理也许才是关键。如果能更好的了解TVM并发症,从而达到预防的目的,相信TVM会受到更多医师的喜欢。本期《每周一课》由四川大学华西医院妇科泌尿的沈宏教授为您讲授TVM并发症的预防及处置策略。

  

一、术中并发症

 

(一)术中出血

  

1.原因:出血量因人而异,与术者的经验技术有一定关系,阴道壁切口出血多见,但大血管出血少见,几乎没有需要输血的患者。

  

2.术中出血的处理:常见的阴道壁切口的出血不需要处理;阴道壁深处的出血由切口内压迫止血不能达到止血效果,应该从阴道壁外压迫止血。最好的办法是尽快完成网片放置,结束手术。

  

3.出血的预防:做好“三白”,无忧出血。

  

(1)阴道壁的注水分离技术—“注水变胖不变白”:阴道壁与膀胱壁间的疏松组织间隙是网片的正确放置位置,将水正确注入此间隙的标识是阴道壁“变胖不变白”,即整个阴道壁变大,但阴道壁颜色不变,不会有橘皮样改变。

  


(2)阴道壁的切开技术—“切开喜见荔枝白”:阴道壁的厚度因人而异,但层次是一样的,术中切开阴道壁的深度必须是全层阴道壁,与深浅无关。由于阴道膀胱间隙水囊的存在,当切至水囊表面时可见“荔枝白”现象,此刻预示阴道壁全层已被切开。

  


(3)保留阴道壁血管层—“保留血供阴道白”。在用鼠齿钳牵拉阴道壁时,可以透过水囊看见阴道壁的白色致密筋膜(外膜),透过“阴道白”可看见筋膜下方的众多阴道壁血管,只要在“阴道白”表面“寻找”空间(水已将空间分开,故无需再做无效分离),就可以避免出血。

  


(二)膀胱损伤

  

1.原因:1)分离损伤:解剖不清,未在水分离空间进入操作,勉强分离。2)穿刺损伤:由于闭孔内侧角分离不到位,手指引导穿刺失误。

  

2.诊断:术中出现尿液忽然流出、手指触及尿管球囊、尿管引出血尿、浅支穿刺孔(管))有明显液体流出时需警惕可能出现膀胱损伤,膀胱灌注或膀胱镜检进一步确诊。

  

3.处理:分离裂口四周组织,使膀胱缝合无张力;注入速尿,判断输尿管开口的位置;全层(多层)缝合膀胱壁,注意避让输尿管;主张重新穿刺,不影响网片放置;膀胱镜检确认输尿管口喷尿正常;保留尿管7-10天。

  

(三)输尿管损伤

  

1.原因:输尿管损伤少见,但如果是再次手术、子宫切除的患者因为粘连、解剖异常可能会发生;阴道前壁较短预示操作空间近膀胱三角区,容易发生,应主动放弃浅支置入。

  

2.诊治:术野区间断流出液体应怀疑输尿管损伤,但需与腹膜破口、注入水囊破裂鉴别。有时需靠膀胱镜检查膀胱的完整、输尿管喷尿来助诊。如果损伤到输尿管,再植是最恰当的选择。

  

3.预防:依靠水分离技术在正确的层次空间进行操作;前壁较短者,放弃浅支的植入可避免损伤。

 

(四)直肠损伤

  

1.原因:按照正常的穿刺途径,直肠损伤少有发生。手术结束后一定要做肛检。

  

2.处理:全层缝合、包埋,寻求肛肠外科医师帮助,直肠注水检查缝合密闭性,放弃后壁网片(全部或部分)置入。

  

一、 术后并发症:TVM术后并发症分手术自身因素、与网片相关因素

  

(一)手术自身因素:与常规手术相同

  

1.感染、疼痛:术后尿路感染可能时有发生;伤口感染不常见。反复发生的UTI应镜检排除膀胱内异物。疼痛包括正常伤口疼痛和下肢疼痛,比较常见,疼痛与穿刺方式有关,比如后路穿刺臀部疼痛会较明显,疼痛一般持续1-2周。

  

2.深部感染:少见盆腔脓肿和网片引起的感染。发生盆腔脓肿时,应予经阴道超声或经皮CT引导进行引流,并予抗生素治疗。网片引起者需将网片全部或部分取出。

  

3.排尿功能障碍:主要为隐匿性尿失禁再现,术前知情同意书明确告知。

  

4.新发尿急症状:首先确认没有尿潴留的发生,长期尿急症状要排除膀胱内异物。

  

(二)与网片相关并发症:包括阴道暴露;膀胱内、直肠暴露;下肢/臀部不适、疼痛

  

1.阴道网片暴露:这是大家熟知的TVM最常见并发症,在IUGA/ICS发布的TVM并发症标准术语及分类中有这样的描述: The generic term of “erosion” (medically defined as the “state of being worn away, as by friction or pressure ), doesn’t necessarily suit the clinical scenarios encountered. Its use has been abandoned。说明网片阴道暴露不是侵蚀的原因,而是阴道壁未良好愈合所致,所以预防阴道网片暴露的关键是保证阴道壁的愈合能力。阴道壁与头皮一样是血供丰富的组织,只要能在术中做好保护阴道壁血供的保护,做到网片“零暴露”不是不可能。十分幸运,在华西医院妇科泌尿,到目前为止做到了这一点,其关键技术就是本文前面提到的“三白”。

  

阴道网片暴露最常见的症状包括:阴道持续有异味的分泌物、阴道出血、同房时伴侣刺痛。网片局部暴露的处理很简单,如无性生活、无症状,可以保守治疗;除微小暴露使用雌激素外(激素霜难起效),手术局部切除网片是彻底有效的方法。

  


2.膀胱内网片暴露:这应该是大家最不愿发生、最难处理也是比较常见的并发症。根据尿道中段悬吊术20多年的临床运用未见吊带侵蚀尿道的报道推断,网片膀胱暴露是术中膀胱损伤后的结果,常见的状况应该是术中穿刺即进入了膀胱。如果术后长期尿路刺激症状就要怀疑膀胱内网片的可能。B超发现膀胱内强回声即可诊断。治疗措施包括经膀胱、经阴道网片彻底取出;或膀胱镜下用激光毁坏膀胱内大部网片,但有复发可能。

  

3.直肠内网片暴露:原因与膀胱内网片暴露一致,可以无症状。由于多数未做直肠检查,可能低估,如果术中发现穿刺进入直肠,应当放弃后路网片置入。危险因素:既往手术、直肠病变。

  

4.下肢/臀部不适:这应该是目前TVM让大家最为烦恼的并发症。根据穿刺途径,直接损伤神经的可能性小,个人认为是对运动肌肉牵拉的结果,因为术后较长期的下肢/臀部疼痛可以通过切断后路网片支带达到缓解的效果。值得期盼的事是随着网片固定技术的改变,穿刺的方法将被放弃,也许此种并发症将得到彻底的解决。



总结:对于盆腔脏器脱垂患者,TVM治疗是值得选择的重要治疗方式,对于TVM可能出现的外科并发症,应当把重点放在预防上,术中发现可最大限度地降低并发症。经过十余年TVM临床经验的积累,目前可以感觉到TVM带来的好处越来越明显,即使出现某些并发症,也可得到良好处理。

审校编辑:王小芳、

扫描下方二维码对沈宏教授转会诊服务:



本站仅提供存储服务,所有内容均由用户发布,如发现有害或侵权内容,请点击举报
打开APP,阅读全文并永久保存 查看更多类似文章
猜你喜欢
类似文章
【热】打开小程序,算一算2024你的财运
子宫颈癌手术并发症的防治
广泛性子宫切除术
生殖道瘘
直肠癌术后并发症的防治(一)
术中不再惊慌 手把手教你修复输尿管损伤
第二届宫颈癌手术技巧及相关临床解剖专项培训中级青年班精彩分享(一)
更多类似文章 >>
生活服务
热点新闻
分享 收藏 导长图 关注 下载文章
绑定账号成功
后续可登录账号畅享VIP特权!
如果VIP功能使用有故障,
可点击这里联系客服!

联系客服