宫腔镜的手术技巧

因宫腔镜手术与常规妇科开腹手术差别很大，在如何切割、止血及对一些具体病变组织的处理时有一定的操作技巧，现简述如下。
　　1、切割组织步骤
　　（1）将电切环置于需切除组织的远侧、被切除组织的表面，当移动电切环开始切割时，第一步先启动脚踏开关，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要求而切入组织，并顺势将组织按需要切除的深度切下，移动速度一般是1cm／sec。切记在一处固定的部位停留时间不能超过1秒钟，否则电能热辐射会导致子宫穿孔。
　　（2）在每刀切除结束时，应见到有组织从创面上切下，但只有在电切环移入镜鞘内，再放开脚踏开关，才有可能将组织完全切割下来。
　　（3）切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央较厚，状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度成正比，其长度则根据电切环及镜鞘移动的距离而定。
　　（4）以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。
　　（5）欲切的组织较厚时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结束，再将镜鞘略抬高，使组织顺利切下。
　　2、切割方法
　　（1）后拉法：是使用被动式切割器最常用的刀法。即看清远端的病变后，回拉扳机，切割环即向前伸出，抵达目的物处，如目的物为息肉则将息肉套入环内，松开扳机，扳机回弹时切割环由远端向近端移动，即向后拉，此时术者根据需切深度，以宫颈内口为支点，下压或上抬切割器，切割环经过之处将组织切割分离，切割环后拉至鞘口时，即将组织块切下，基底切割面因电凝作用而呈黄白色。
　　（2）前推法：将欲切除的目的物对向内镜前方，回拉扳机，向前伸出的切割环切入目的物。
　　（3）横扫法：适用于切除宫底病变组织，将切割器置于目的物的一侧，切割环对向目的物，回拉扳机使切割环抵达目的物处，握住扳机不放，横向移动切割器，将病变横行切下，切除官腔内粘连及子宫中隔均用此法。
　　（4）边切法：用切割环侧方的边缘切割，可防止切入过深。
　　3、宫腔视野不清及其处理，宫腔视野不清，一般见于以下两种情况
　　（1）宫腔内白茫茫如云雾状，此因宫腔内充水太少，子宫不能充分膨胀之故，可见于：①子宫内膜肥厚、水肿，突向宫腔，不能充分扩张展开。②灌流液的注水压低于所需压力13.3kPa（100mmHg），致官腔膨胀不充分。③出水吸引压力大于所需压力13.3kPa（100mmHg），出水吸引压大可将下水管吸瘪，宫腔液体吸空。
　　（2）宫腔内血红一片，可见于下面情况：①宫腔内壁小血管广泛渗血，此时应将内镜取出几次，将血液冲出；②宫腔内的凝血块或宫颈黏液被吸，堵住了外鞘的下水孔，致使血液不能排出；③宫腔镜前端挂上了凝血块或组织块；④宫腔镜前端抵住了宫底或侧壁。
　　4、切除各种病变的特殊要求
　　（1）黏膜下子宫肌瘤：因镜下视野狭窄，看不到肌瘤全貌，难以掌握方向，故应多看B超屏幕，了解切割范围及方向，防止切入宫壁。
　　（2）子宫内膜切除术
　　①有时宫腔深处视线不清，也可从子宫下段先切，待宫腔较大后，灌流液注入增多，视线会逐渐清晰，切子宫上段及底部不致困难；
　　②下刀最好一次切得够深：如切得过浅，基底层子宫内膜仍然存在，日后再生，仍然出血，而不管深浅，只要切过一次，基底即呈黄白色，补第二刀时难以掌握部位和深浅；
　　③因宫腔呈倒三角形，子宫下段有时向内突，电切后引起子宫收缩，此处内突更加明显，需切其上方的病变时，则可先将下段高出于上段病变的宫壁切去一层，再切上方当无困难；
　　④子宫底比子宫下段宽，如切净后的宫腔呈锥状或底部偏向一侧，应寻找对侧有无未切的子宫角；
　　⑤如切过的基底呈毛茸状，乃电灼过的内膜组织，未切到子宫肌层；
　　⑥子宫受电切刺激后收缩，致两侧前后壁贴在一起，宫腔内膜切净后，应等待片刻，于子宫松弛时两侧壁又可见到条状内膜，需补切之；
　　⑦宫角壁薄，容易穿孔，切割内膜时需特别注意。如能在B超引导下操作最好。切除宫角的子宫内膜时只能用后拉刀法，切勿前推；有的病例宫角深，切割环较大，进不去，则改用电凝滚球送入烧灼子宫内膜亦可。
　　5、止血对宫腔镜手术的初学者来说，止血是一项基本操作，可能比熟悉切割更为困难，但必须逐渐熟练掌握。电切过程中，出血程度因病情及术者经验有很大差异，轻者仅为点滴出血，重者甚至需要输血。因此，手术中快速、准确止血是防止失血过多的关键。
　　如何减少术中出血及彻底止血？应注意以下几点：
　　（1）尽量使子宫内膜变薄以利于切除，如术前药物处理或术中先行刮宫然后进行内膜切除。
　　（2）保证灌流液有足够的流速，使手术野保持清晰。
　　（3）切除子宫内膜深度应在内膜下2～3mm处。因子宫肌壁的血管层位于内膜下5～6mm，如切除过深，损伤血管层可致大量出血，且不易控制。
　　（4）切除创面应光滑平整，有利于看清楚喷血的血管。对不易看到隐蔽在组织后或组织间的出血点，盲目电凝止血往往不理想，应将隆起的组织切除，显露清楚出血点后再止血才容易成功。
　　（5）顺序切割，每切除一个部位待止血完善后，再切割下一部位。避免创面太大，出血过多。多处出血，易造成手术野模糊，影响操作。
　　（6）较大动脉出血或直接喷向接物镜的出血，将电切镜稍稍向后撤，避开出血动脉，同时仔细观察，待看清出血点后及时伸出电切环或电滚球压迫创面，有助于看清出血点。有的小动脉出血时压力很大，喷向子宫侧壁再反弹回来，使真正出血点不易被发现，需将电切镜旋转180度，在对侧寻找出血点。有时出血点恰巧在未切净组织的后面，此时将隆起的组织切除后，即可见到出血点。
　　（7）血凝块下方出血时，需用电切环刮掉血凝块才能看清出血点。
　　（8）如子宫肌层深部的血管被切开，电凝止血困难时可放置Foley导尿管，剪掉前端仅留球囊，囊内注水。正常子宫腔的容积是5～10ml，对于较大子宫的严重出血可注入15～30ml。有子宫肌瘤的患者则需要30～60ml。因球囊膨胀后与子宫壁紧密接触，子宫壁受力均匀，压迫止血，多能奏效。一般球囊放置12～24h即可充分止血。注意同时应予抗生素预防感染。
　　（9）一般宫颈出血点不易止血，因宫颈收缩作用差，宫颈出血可采用浸有垂体后叶加压素稀释液（20U垂体后叶素+30ml生理盐水）的纱布填塞止血，兼有刺激宫缩作用，术后8～12小时取出。
　　（10）宫颈注射浓度为0.05U／ml的垂体后叶素20ml注射液，可促进局部血管收缩。此药对未孕子宫有兴奋作用，但对妊娠子宫作用较弱。对宫体或宫颈收缩作用无明显差别。
　　（11）如宫腔镜手术后各种止血方法无效，可行急诊子宫血管阻断或子宫切除术。子宫血管阻断主要有子宫动脉栓塞、经阴道或腹腔镜子宫动脉结扎术。
　　（12）各种止血方法均无效，则考虑行子宫切除术。