强直性脊柱炎治验二则
案例一 于某,男,20岁,学生。
患者因腰骶部疼痛反复发作一年余,加重六个周而就诊。一年前无明显诱因出现腰骶部疼痛,以晨起前为甚,起床活动后症状减轻或消失,由于不影响学习和生活,而未引起注意。近六周前上述症状加重,并出现双膝关节肿痛,活动受限,夜间翻身困难,晨僵明显,持续时间大于1小时,阴雨天时疼痛加重,伴有腰膝酸软,体倦乏力,夜间盗汗,无低热颧红,纳差,二便调,舌质暗红,苔薄白腻,脉沉细滑。骶髂关节压迫试验,骶髂关节定位试验,髂嵴推压试验均阳性。实验室检查:HLA—B27阳性,ESR36mm/h,RF(-)。腰椎正侧位片及双侧骶髂关节正位片示:腰椎无异常,双侧骶髂关节间隙无变化,骶髂关节骨质密度增高,边缘模糊,局部有虫蚀样改变。中医诊断:痹病(肾虚寒湿痹阻证);西医诊断:强直性脊柱炎(早期)。治以补肾散寒除湿通络。
处方:巴戟天15g,狗脊15g,仙灵脾10g,徐长卿15g,萆薢10g,木瓜15g,川芎15g,元胡15g,乌蛇10g,山萸肉10g,威灵仙30g,伸筋草15g,檀香10g,鸡血藤30g。水煎服,日一剂,日服两次。
二诊:服药21剂后,晨僵,腰骶部疼痛,夜间翻身困难及双膝关节疼痛症状消失,仅感右侧髋关节酸痛,时有夜间盗汗,体温正常,舌质淡暗,苔薄白润,脉沉弦细。上方加杭芍30g,继服14剂。
三诊:服药后右侧髋关节酸痛、夜间盗汗症状消失,仅感腰骶部酸胀不适,体倦乏力,舌质淡暗,苔薄白腻,脉沉细滑。上方加半枝莲15g,白芥子6g,继服14剂以巩固疗效,后复查血沉恢复正常,HLA—B27仍阳性;复查双侧骶髂关节正位片,前后对照提示:局部虫蚀样改变稍有改善,其余无明显变化。遂改用中成药健步强身丸内服2至3个月以调理善后,随访至今未复发。
案例二 张某,女,46岁,干部。
患者颈部、腰部疼痛反复发作八年余。八年前无明显诱因出现颈部、腰部疼痛,伴有晨僵,时有胸闷,低热(37.2℃~37.6℃),无盗汗。三个月前曾在宣武医院就诊,经检查:HLA—B27阳性,RF(-),ESR36mm/h,ASO(-)CRP6.8mg/L。双侧骶髂关节片示:符合骶髂关节炎II级改变。诊断为:强直性关节炎。给予甲氨喋呤(10mg/W)、柳氮磺胺吡啶(0.5g 3次/日)等药治疗3个月,疗效不显,随求中医治疗。现患者仍感颈部、腰部疼痛,夜间及劳累后疼痛加重,晨僵(+)约持续1小时左右,时有胸闷,无夜间翻身困难,伴有口苦,尿赤,大便正常,舌质暗红,苔薄黄,脉细滑。中医诊断:痹病(肝肾亏虚、湿热痹阻证);西医诊断:强直性脊柱炎(活动期)。治以补益肝肾、清热利湿通络。
处方:穿山龙30g,青风藤15g,赤芍15g,炒山栀10g,黄柏12g,狗脊15g,炒杜仲10g,川断10g,乌蛇10g,炮山甲10g,威灵仙30g,土贝母15g,莪术15g,鸡血藤30g。水煎服,日一剂,分两次服。
湿热痹冲剂5g,冲服日服两次。
二诊:上方稍作加减服用35剂后,颈腰部疼痛、晨僵减轻,但近来出现双髋、膝关节时痛,无畏寒,纳可,尿赤,大便干,1~2日一行,舌质暗红,苔薄黄,脉沉细滑。
处方:上方祛仙灵脾,穿山龙减至20g继服。湿热痹冲剂同前继服。
三诊:上方稍有加减服用近三个月,腰骶部双髋关节疼痛明显减轻,腰部稍感僵硬不适,遇热诸症稍缓解,上下楼梯时双膝疼痛不适,尿赤,大便调,舌质暗红,苔薄黄腻,脉沉细滑。
处方:蜈蚣3条、全蝎3g,川牛膝10g,伸筋草10g,狗脊15g,炒杜仲10g,川断10g,仙灵脾10g,乌蛇10g,威灵仙30g,土贝母15g,青风藤15g,鸡血藤30g,穿山龙20g,半枝莲15g,白芥子6g。
湿热痹冲剂5g,冲服,日服两次。
四诊(2002年7月15日):上方间断服用近半年,腰骶部及双髋关节疼痛基本消失,但腰部仍感僵硬不适,双膝关节时痛,牙龈肿痛,纳可,二便调,舌质淡,边有齿痕,苔薄黄,脉沉细弱。2002年6月7日于宣武医院复查HLA—B27为阴性,ESR及 CRP均降至正常范围。
处方:上方去蜈蚣加杜仲10g,细辛3g继服。湿热痹冲剂同前服。
继服中药一个月后,诸症消失,于其医院复查HLA—B27仍为阴性,复查双侧骶髂关节正位片,前后对照提示:局部虫蚀样改变较前稍有改善,其余无明显变化。遂改服六味地黄丸6g,每日两次,内服调理善后。
注: HLA—B27是人类白细胞抗原(HLA)的B位点,是人类主要组织相容性符合体I类基因表达于白细胞表面的产物,以西医观点来看,HLA—B27阳性多终生不变。但有的患者经用中药治疗后HLA—B27由阳性转为阴性,究竟是中药从基因水平干预人体基因表达发挥治疗作用呢,还是由于检验误差所致,还有待于进一步深入研究。(唐先平 中国中医科学院望)