哌拉西林可致出血，要不要补充维生素 K？

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临床上常用哌拉西林/舒巴坦和舒普深来抗感染，但是今天有患者家属询问，国内某著名医院的医生说哌拉西林/舒巴坦可以导致维生素 K 的吸收，应用时应常规给予补充维生素 K。搜索了网络，的确有类似说法，在舒普深的药物说明书中看到：监测凝血，需要时给予维生素 K 补充。

请教有没有相关的规范？是否必须应用？以及类似的药物有哪些？谢谢！

遇到问题别着急，我们先来查阅用药助手药物说明书：

在其说明书中确有提到：哌拉西林可能引起出血。有出血倾向的患者应检查凝血时间、血小板聚集时间和凝血酶原时间。如果出现出血现象须停药并采取相应的治疗措施。

可见，说明书中并未提及使用哌拉西林应常规补充维生素 K。

我们再来看头孢哌酮钠舒巴坦钠的说明书：

在警告中还提到：使用头孢哌酮后可导致凝血障碍的维生素 K 缺乏，维生素 K 缺乏会引起出血倾向，需要时应另外补充维生素 K。

因此，临床使用头孢哌酮钠舒巴坦钠时需监测出血、血小板减少和凝血障碍迹象。如果有不明原因的持续性出血，应立即停药。

知己知彼：抗生素与凝血功能

接下来，我们来了解一下头孢类抗生素引起凝血功能障碍的机制、防范措施以及临床需要注意的几个问题。

NO.1 头孢类抗生素影响凝血功能的机制

头孢菌素诱导的凝血功能障碍或出血可能有以下几种原因：诱导低凝血酶原血症；血小板功能或数量异常；免疫相关性出血。

以上可以发生在使用各种头孢菌素的患者中，但大多数与头孢菌素相关的出血，主要是由于对维生素 K 有反应的低凝血酶原血症（凝血酶原 PT 或活化部分凝血活酶时间 APTT 时间延长）和获得性血小板功能缺陷（出血时间延长）。

如：拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多等头孢菌素化学结构中均含有甲基硫化四氮唑（N-MTZ）侧链，此侧链基团可直接抑制肝脏微粒体羧化酶或维生素 K 氧化还原酶，导致维生素 K 合成不足。

如：应用头孢哌酮引起的出血是报道相对较多的抗生素，主要是因为肠道中的大肠杆菌对头孢哌酮十分敏感，头孢哌酮可抑制近 80% 的大肠杆菌 ，这种抑制会引起维生素 K 的合成显著减少。

因此，在《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》中，特别强调以下 2 种抗生素需补充维生素 K 的抗生素：

• 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素 K 可预防出血。

• 应用拉氧头孢期间应每日补充维生素 K 以减少凝血功能障碍和出血等不良反应。

NO.2 避免不良反应 4 个提醒

抗生素引起凝血功能障碍的原因有很多，既与抗生素本身的代谢作用机制有关，同时又与患者当时自身的营养状态、器官功能情况、合并用药密切相关。

临床上尤其要注意老年患者使用抗生素后对凝血功能的影响。为避免因使用抗生素引起的凝血功能出血风险，以下 4 个提醒需引起大家注意：

1. 合理用药：严格掌握头孢菌素适应症、使用指征和用药疗程，合理选择抗生素，用对药物的剂量和方法，避免滥用及过量使用，从而减少不良反应的发生。

2. 加强监测：有调查发现，静脉给药诱发的不良反应比例较高，第三代头孢菌素所致血液不良反应主要发生在用药后 1～7d，因此在应用第三代头孢菌素时，患者 1 周内血象的变化应给予特别关注，一旦发现三系中有一系减少，即予以停用，及时处理。

3. 预防用药：避免在营养不良、肾功能不全等有可能导致凝血功能异常的老年患者中大剂量、长疗程应用抗生素。需要大剂量应用头孢菌素尤其在疗程较长时，应动态监测出血时间、凝血酶原时间和部分凝血酶原时间，可同时每周给予维生素 K1 肌肉注射或静脉滴注以使延长的凝血酶原时间恢复。如一旦发生出血，则在停药的同时，加大剂量应用维生素 K1，必要时输入新鲜血。

4. 风险控制：对长期卧床、进食差、营养不均衡、存在肝功能和/或肾功能不全及心脑血管疾病的老年患者相对其他年龄组应该更加谨慎以预防不良反应的发生。

对于可增加出血风险的独立因素，尤其要引起注意：

对于老年患者，在全面了解整体健康水平及药物治疗史的基础上，严格遵循个体化原则：低起点（起始剂量低），慢步伐（剂量缓慢增加至最佳剂量），尽量减少联合用药、选择对肝功能及肾功能损害较小的药物, 同时加强各项指标监测, 如定期监测肝、肾功能、电解质及凝血功能等指标，以尽可能达到预防、减少不良反应发生、及时采取治疗措施的目的。

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参考文献：

1. 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）.

2. 礼希曦，单锦华. 老年患者应用头孢类抗生素对凝血功能的影响. 老年医学与保健，2017，23（4）.

3. 娄丽丽，赵旭，等. 舒普深致中重症急性胰腺炎严重凝血功能障碍 1 例报告. 临床肝胆病杂志，2017,33（1）.

4. 刘水平. 广谱抗生素对部分脑血管病患者凝血功能的影响. 中国药房，2010，21（2）.

5. 刘云芳，杨舒.β-内酰胺类抗生素对凝血功能影响的研究. 现代检验医学杂志，2008，23（4）.