静脉溶栓和血管内治疗同时进行？这个指南推荐不一般！

*仅供医学专业人士阅读参考

“他山之石，可以攻玉”

 

中韩两国人群相近，在医学上部分理念可以说是相互进行借鉴以及相互进行了影响，我国部分高水平的研究实际上也参考了韩国的经验。在韩国指南当中，对于适合进行血管内治疗的大血管闭塞的患者，并不是待溶栓药物完全注射完毕后进行血管内治疗，而是直接在静脉溶栓药物注射的同时进行血管内的治疗。

我国长海医院主导的DIRECT-MT研究中，比对直接血管内治疗和桥接治疗的患者中，桥接治疗这部分的患者在其文章中明确表述为：阿替普酶静脉输注可在取栓术过程中完成，这一点跟国内常见的等待静脉溶栓药物是否有效地常规治疗方式并不相同，更接近于韩国的推荐指南。

笔者为了更好的让国内的学者了解韩国的针对大血管闭塞所致急性脑卒中的血管内治疗指南，特对韩国2019版的治疗指南关键部分进行了翻译，以供同行参考。

2016版韩国指南推荐一览

首先，我们对该指南的前言进行大致的翻译：

血管内再通治疗（ERT）已成为大动脉闭塞（LAO）发病后6小时内因大动脉闭塞（LAO）引起的急性缺血性卒中患者的标准护理，因为截至2015年进行的五项具有里程碑意义的ERT试验证明了其临床益处。

最近，两项随机临床试验表明，即使在最后一次已知正常时间后长达16小时或24小时的晚期时间窗口中，ERT也能改善目标不匹配（定义为临床症状-梗死核心或者低灌注-梗死核心不匹配）患者的预后，这促使多个国家/地区国家指南的更新。因此，为了给韩国急性LAO患者的ERT提供循证和最新的建议，韩国卒中学会临床实践指南委员会决定修订之前的韩国卒中ERT临床实践指南。

本次更新，编写组成员由韩国卒中学会和韩国介入神经放射学会指定。在彻底审查了最近两项试验和相关文献的更新证据后，编写成员修改了建议，并通过召集由参与学术团体的45位专家组成的专家小组达成正式共识。当前指南旨在帮助医疗保健提供者、患者及其护理人员做出明智的决定，并提高有关ERT的护理质量。对特定患者进行ERT的最终决定必须根据该患者的具体情况做出。

2016年韩国卒中协会针对LAO所致急性脑卒中的血管内介入治疗操作推荐如下：

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对应的翻译为：

1.对于6小时内前循环（颈内动脉，M1和可能的大M2分支）急性LAO导致的严重缺血性卒中患者，推荐ERT以改善临床结果（LOE Ia，GOR A）。

2.对于适合静脉内组织型纤溶酶原激活剂（IV-TPA）的患者，推荐在ERT开始前给予IV-TPA（OE Ia,GO A）。由于IV-TPA不应显着延迟ERT，因此建议在IV-TPA治疗期间同时进行ERT，无需等待IV-TPA的临床反应。

3.对于IV-TPA禁忌的患者，推荐ERT作为6小时内前循环急性LAO导致的严重缺血性卒中患者的一线治疗（LOE IIa，GOR B）。

4.后循环（基底动脉、P1和椎动脉）急性LAO导致的严重缺血性卒中患者，6小时内可考虑ERT（LOE III，GOR B）。

5.对于6小时后出现前循环或后循环急性LAO的患者，对于具有良好的多模态影像学特征的患者，可以考虑ERT的预期益处和安全性。鼓励每个中心定义自己的选择标准（LOE IV、GOR C）。

6.如果需要，应尽快启动ERT（LOE IIa，GOR B）。

7.支架取栓术被推荐作为一线ERT（LOE Ia,GOR A）。

8.如果使用支架取栓器血栓未实现再通，在考虑预期疗效和安全性后，可以考虑添加其他ERT方式（LOE IV，GOR C）。

9.其他机械血栓切除术或血栓抽吸装置可在考虑到技术方面后，由负责任的干预者酌情考虑作为一线方式（LOE IV，GOR C）。

10.在ERT期间，清醒镇静通常优于全身麻醉。但是，应在考虑患者的病情和中心的经验后做出决定（LOE III，GOR B）。

2016年韩国卒中协会对于神经影像的评估推荐如下：

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1.应进行计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）以排除出血性卒中或其他非卒中病因（GPP）。

2.推荐无创血管成像（CT血管造影或磁共振血管造影）确认严重缺血性卒中患者的急性LAO（GPP）。

3.对于无法进行无创血管成像的患者，卒中严重程度可以通过CT上的凝块征象可以指导ERT的决定（GPP）。

4.在选择患者时，广泛早期缺血性损伤的神经影像学评估可以指导ERT的决定（GPP）。

5.可以考虑使用先进的多模态成像来评估侧支循环、梗死核心、弥散-灌注不匹配，以识别可能从ERT中受益的患者。然而，多模态成像不应显着延迟ERT（GPP）。

2016年韩国卒中协会对于血管内治疗组织（中心）推荐：

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1.对于有能力提供ERT的中心，建议组织实施关键途径和正式协议，以加快ERT的交付（GPP）。

2.对于ERT人员不足的中心，鼓励为符合ERT条件的患者制定转诊计划到有能力进行ERT的中心。如果有指示，鼓励在转诊前启动IV-TPA（GPP）。

3.鼓励每个中心为负责初始评估、决策和ERT程序的多学科ERT团队定义自己的标准（GPP）。

4.为了评估和提高ERT的质量，每个中心都应鼓励监测关键时间点，从就诊到神经影像的时间，从入院到股动脉穿刺时间（GPP）。

5.鼓励评估ERT后的功能结果、再通率和并发症发生情况（GPP）。

对于出现在2016年韩国卒中协会指南中出现的证据等级的解释说明

LOE定义：

Ia：来自随机对照试验的荟萃分析的证据。

Ib：来自至少一项随机对照试验的证据。

IIa：来自至少一项精心设计的对照研究的证据没有随机化。

IIb：从至少一种其他类型的精心设计的准实验研究中获得的证据。

III：从设计良好的非实验描述性研究中，例如比较研究、相关性研究和案例研究获得的证据。

IV：从专家委员会报告中获得的证据或权威的意见和/或临床经验。

GOR定义：

A（LOE Ia,Ib）要求：至少有一项随机对照试验，作为整体良好质量和一致性的文献主体的一部分，针对特定建议。

B（LOE IIa,IIb,III）要求：有进行良好的临床研究，但没有随机临床试验推荐主题。

C（LOE IV）要求：从专家委员会报告或意见和/或受人尊敬的权威的临床经验中获得的证据。该等级表明缺乏直接适用的高质量临床研究。

GPP定义：

根据指南制定小组的临床经验推荐的最佳实践。

2019版修订一览

2019年韩国卒中协会重新修订了其中的部分标准

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在ERT（即血管内介入治疗）方面：

In selected patients with acute ischemic stroke due to large vessel occlusion in the anterior circulation presenting within 6 to 24 hours from last seen normal,ERT can be recommended when patients have target mismatch assessed by multimodal imaging and/or clinical deficit&when reperfusion by ERT is expected to improve the outcome of patients.For patient selection,each institution is recommended to have its own criteria,which can help in the timely and reasonable identification of patients with target mismatch in the late time window(LOE III,GOR C).

对于在最后一次看到正常后6至24小时内出现前循环大血管闭塞的特定急性缺血性卒中患者，当患者通过多模式成像和/或临床缺陷评估目标不匹配时，以及当ERT再灌注有望改善患者的结果时，可以推荐ERT。对于患者的选择，建议各机构有自己的标准，有助于及时、合理地识别晚期时间窗目标不匹配的患者（LOE III，GOR C）。

在神经影像方面的改变如下：

In selected patients who present within 6 to 24 hours from lastseen normal,multimodal imaging for assessing collaterals,infarctcore,or perfusion(or clinical)-diffusion mismatch is recommended to select eligible patients for ERT.Each center is encouraged to define its own imaging modality to timely identify target mismatch(LOE III,GOR C).

对于在最后一次看到正常后6至24小时内就诊的特定患者，建议使用多模式成像评估侧支、梗死核心或灌注（或临床）-弥散不匹配，以选择符合条件的患者进行ERT。鼓励每个中心定义自己的成像方式，以及时识别目标不匹配（LOE III，GOR C）。

阅读韩国治疗指南的相关思考

笔者从事脑卒中急诊取栓工作多年，个人认为：

• 韩国卒中协会对于大血管闭塞的血管内治疗患者相对来说更为积极，对于各个中心的自主化程度更高，韩国的指南是明确鼓励各个中心制定自己的特色标准，中国则更倾向于制定一个统一的标准让各个中心去执行；

• 在桥接治疗上，对于大血管闭塞的患者韩国协会倾向于认为静脉溶栓不应该耽误血管内治疗，在静脉溶栓的同时进行积极的血管内干预，这一点是好是坏，目前无法做出一个准确的评价，考虑到韩国本次指南的制定成员中以神经介入的医生为主导，可能做出的决定更倾向于血管内治疗。

对此，大家有什么看法呢？

参考文献：

[1]Ko S B, Park H K, Kim B M, et al. 2019 Update of the Korean clinical practice guidelines of stroke for endovascular recanalization therapy in patients with acute ischemic stroke[J]. Journal of stroke, 2019, 21(2): 231.

链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6549067/

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：刘培慧 葫芦岛市中心医院 神经介入科

本文审核：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生