眩晕、呕吐、神经痛......头痛的各种伴随症状，分别考虑哪些病？

头痛涉及的疾病众多，分类繁杂，笔者结合临床上见到的头痛患者，及有头痛症状表现的疾病进行总结，根据头痛的病因、病程、部位、性质及伴随症状进行分类，整理了 6 张表格。

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国际头痛疾病分类

头痛的诊断，首先是区别原发性和继发性头痛。原发性头痛的诊断首先是排除其他原因的继发性头痛。应从患者的病史、症状和体征实验检查影像学检查结果等方面逐步缩小鉴别诊断的范围。

国际头痛疾病分类第 3 版（beta 版）将头痛分为三部分（见表 1）：

表 1. 国际头痛疾病分类第 3 版分类

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根据头痛的病因分类

头痛是一组临床症状综合征，病因不同头痛的治疗也不相同。病因学诊断是神经内科医生必备的基本功，颅内病变，颅外病变，还是全身性疾病？我们需要做到心中有数。

根据头痛的病因不同进行分类（见表 2）：

表 2. 根据头痛的病因不同进行分类

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根据头痛的急缓、病程分类

头痛的发作存在急缓，尤其对于夜间独自值班的临床神经内科医生，需要第一时间排除急性头痛起病的重症疾病，如脑血管病，颅内感染，静脉窦血栓等疾病，并明确是否存在有局灶体征，处理才能得当。

根据头痛的急缓和病程进行分类（见表 3） ：

表 3. 根据头痛的急缓和病程进行分类

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根据头痛的部位进行分类

按照头部的血管和神经分布，头痛具有一定的规律性。当某一个或几个分支有病变或受到损伤时，就可以出现该部位的头痛。比如三叉神经痛，青光眼所致头痛都可根据相关部位进行判断，并进一步诊断。

根据头痛的部位进行分类（见表 4）：

表 4. 根据头痛的部位进行分类

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根据头痛的性质分类

对于头痛患者，我们临床医生可以通过头痛的性质可以做出大致的判断，比如搏动性性头痛，一般多见于血管扩张所致，引起血管扩张的病因都可能会诱发头痛。比如头重，勒紧感的头痛多见于紧张性头痛等。

根据头痛的性质分类（见表 5）：

表 5. 根据头痛的性质分类

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头痛的伴随症状、临床特点

头痛的伴随症状是我们临床医生关注的重点。我们通常这样询问患者，除了头痛还有哪些症状，这些伴随症状能对疾病的诊断提供一定的依据。

比如头痛伴有恶心，呕吐，可见于颅内压增高的表现，也可见于偏头痛，但丛集性头痛和紧张性头痛却很少见；头痛伴有眩晕，多见于小脑或脑干疾病，或者是前庭性偏头痛等疾病等等。

头痛的伴随症状及临床特点（见表 6）：

表 6. 头痛的伴随症状及临床特点

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急性剧烈头痛应该注意的问题

临床工作中，急性剧烈头痛患者通常首诊就诊于急诊科，头颅 CT 基本可以排除脑出血，颅内占位，蛛网膜下腔出血（一定要查脑膜刺激征，如果阳性，需要排除头颅 CT 阴性的蛛网膜下腔出血，应进一步行腰椎穿刺检查才能完全排除）。

如果是年轻女性，产褥期，需要排除静脉窦血栓；如果是老年患者，眼眶周围剧烈疼痛伴有恶心，呕吐，很有可能是青光眼；中青年男性，眼眶周围剧烈疼痛、鼻塞、流涕、周期性疼痛，一般多见于丛集性头痛。

中青年女性，有家族史和既往史，头痛、恶心、呕吐，有的有视觉先兆，一般多见于偏头痛。

总之，头痛的诊断一定要明确，治疗才能得当，需要我们仔细鉴别，逐一排除。

（指导老师：孙彦荣 神经内科主任医师）

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