心电图遇到T波倒置，最全诊断思路解析

*仅供医学专业人士阅读参考

T波倒置与心肌缺血或器质性心脏病可能无关……

 

“卷首语”

《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。

该栏目邀请北京朝阳医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。

T波倒置在临床上非常常见。当碰到这样的患者，首先会想到是否有心肌缺血的存在？但事实上，很多患者经过检查后并未发现心肌缺血及器质性心脏病，或者经综合分析后显示，T波倒置与心肌缺血或器质性心脏病可能无关……

首先，我们来重温一下T波的心电学基本概念：

正常人的I、II标准导联中T波几乎都是直立的，而III导联T波则可能是直立、平坦、双向，甚至倒置。

正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的，其深度一般不应超过0.25 mV，至多也不超过0.4 mV。如在V3中发现倒置的T波，则在V1、V2中不应有直立的T波。在正常的6个胸前导联V4～V6中T波应是直立的，TV3虽然往往应是直立的，但在瘦高的年轻人或者妇女中，TV3可能倒置。

OK，复习完毕！先出一道题考考大家，下列9款T波倒置，你能分清多少？

图1 T波倒置

答不上来也无妨，今天我们一起来学习一下这形形色色的T波倒置～

我们来了解一下T波倒置的分类：

原发性T波改变：

• 正常变异、幼稚型T波、早复极综合征、心肌缺血/梗死、急性神经系统疾病、心室负荷（应力水平、心尖肥厚型心肌病）、心动过速后T波改变、洋地黄效应。

继发性T波改变：

• 束支传导阻滞、预激综合征、心室起搏（T波记忆）、心室异位搏动、孤立型T波倒置、急性心肌炎、急性肺栓塞。

图2 T波倒置的分类

照例，我们从分析病例开始～

01

心肌缺血的T波倒置

图3 胸导联（V1～V4）T波倒置

经冠脉造影证实，该患者前降支近段有病变。

图4 前降支近段病变vs T波倒置

正常情况下，心室复极从心外膜向心内膜进行，当心外膜下心肌缺血时，心室肌的复极由心内膜向心外膜方向，与正常复极过程相反，因此，心电图上表现为T波倒置。

缺血性T波（也称冠状T波）的心电图特点：双支对称、底部变窄、顶端变尖，T波与ST段有明确的分界点。

02

Wellens综合征的T波改变

图5 Wellens综合征的T波改变

Wellens综合征了解一下～

1982年， Wellens等人提出Wellens现象，即前降支近段狭窄患者存在特征性T波改变，此后，人们将其命名为Wellens综合征，其图形有2种形态。

以上两种T波改变可以在同一患者不同时间段出现，T波形态也随疼痛性质动态改变。

Wellens综合征：

• 前降支近端狭窄患者存在特征性T波改变。

A型Wellens综合征：

• 主要为V2～V3导联，T波呈正负双向。

B型Wellens综合征：

• ST位于等电位线，或呈直线型或拱形轻度抬高（<1 mm）,紧接对称性倒置T波。

T波形态可在A、B型之间动态改变，疼痛最剧烈时T波最高，缓解时T波双向，后出现T波倒置。

 小  结 

缺血性T波与幼稚型T波的比较

图6 缺血性T波与幼稚型T波

缺血性T波见于心肌梗死演变过程中，其T波较深，顶端尖窄，两支对称，且多于病理性Q波同时存在，可出现动态改变。

幼稚型T波多无动态改变，且遵循正常T波升降支变化的特点，T波振幅较小，CTNI、冠脉造影等检查亦辅助鉴别。

03

心尖肥厚型心肌病的T波倒置

图7 胸前导联（V4～V6）T波倒置

如图7，V4～V6导联出现T波倒置，倒置的T波振幅异常升高，呈TV4> TV5> TV3，T波形态双肢略不对称，基底部变窄。

除此以外，V4～V6导联的R波幅度升高，且RV4> RV5> RV3，此为肥厚心肌除极向量增大的结果。

图8 心尖肥厚型心肌病的心超表现

如图8，心脏彩超可见心尖部心肌明显增厚。

04

Niagara瀑布样T波：脑性T波倒置

图9 心电图与头颅CT

简要病史：73岁女性，主因头晕、头痛、肢体麻木就诊，心电图（图9）可见胸前导联（V1～V4）巨大倒置T波。

头颅MRI示急性脑水肿，梗死区血供来自右侧大脑中动脉下支，诊断急性缺血性脑卒中；

症状恢复后（6个月），复查心电图（图10）巨大T波倒置消失。

图10 脑性T波

脑性T波指脑血管意外时心电图出现的直立的、高尖的T波或倒置的宽大T波；可于数周或数月后自行消失，恢复正常。

脑性T波形成机制：动物实验证明可能是因为大脑某一区域受到刺激或病理状态影响交感神经系统所致，如腹侧海马体、内侧核、星状神经节。

脑性T波特点：

• 巨大倒置T波，常出现在胸前导联；
  

• T波宽大畸形；

• QTc间期显著延长；

• T波演变迅速，可自行消失。

幼稚型T波多无动态改变，且其振幅远远小于脑性T波。

05

肺栓塞的T波倒置

图11 肺栓塞的T波改变

简要病史：患者D-二聚体升高明显，急行CTPA检查，可见左肺动脉充盈缺损，故诊断肺栓塞。

图12 D-Dimer的化验结果

急性肺栓塞时T波倒置常出现于V1~V3导联及III导联，形态多呈尖锐对称性，深度不等，倒置幅度Tv2> Tv3> Tv4。

T波倒置常在急性肺栓塞发生1～2小时出现，常有动态演变，治疗后恢复顺序为Tv4> Tv3> Tv2> Tv1。

胸前导联T波倒置变化特征与肺栓塞的相关指数明显相关，大面积肺栓塞时，胸前导联T波倒置出现的频率最高。

溶栓后T波倒置在1～7天到达高峰（机制为心脏记忆），后逐渐恢复正常。

06

预激综合征的T波倒置

患者各导联QRS波前可见△波，考虑诊断为预激综合征，ST-T为继发性改变；

其T波倒置特点：

• T波方向与△波相反；

• 改变程度与△波大小呈正相关；

• T波形态与正常T波形态一致。

图13 预激综合征

总  结

• 成人幼稚型T波属于正常的生理性变异，其本身不影响心脏结构及功能。文献报道的发生率约为2～3%，女性多见；

• 成人幼稚型T波的诊断属于排除性诊断，需谨慎排除其他可能出现心电图T波倒置的疾病（特别是诸如心肌缺血、心肌病、肺栓塞、脑血管意外等严重疾病）后方可诊断；

• 鉴别诊断过程中，心电图上的除极改变（QRS异常）及心脏影像和实验室检查结果常有重要帮助。

专家介绍

刘兴鹏

刘兴鹏  主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。

刘兴鹏大夫心电图时间3.0：始终以讲述“心电图波形背后的故事”为宗旨，深入浅出地讲授判读心电图的思维方式和读图技巧。是国内一档通过互联网服务于广大基层医生、年轻医生和心电图爱好者的临床心电图学系统培训栏目。

本文首发：医学界心血管频道

讲课专家：刘兴鹏 北京朝阳医院、哈特瑞姆心脏医生集团创始人

本文整理：紫菀

责任编辑：袁雪晴 章丽

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