急性肺栓塞的诊断利剑--心电图
肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程,常是一种合并症,血管阻塞后发生肺组织坏死者称为肺梗塞。
临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。
尽管CT肺动脉造影、肺部核素通气-灌注扫描、肺动脉造影等检查诊断急性肺栓塞准确性很高,但对于血流动力学紊乱、生命指征不稳定的患者往往难于实施。
此时,简单易行、迅捷有效的心电图才是急性肺栓塞快速诊断的一柄利剑。1 额面QRS电轴急性肺栓塞时,常见额面QRS电轴右偏,一般较发病前右偏20°以上,多位于+90°~+100°,少数急性肺栓塞患者额面QRS电轴左偏(≤-30°),50%以上的急性肺栓塞患者电轴可不偏。
2 心脏顺钟向转位胸前导联过渡区左移至V5、V6,持续数小时至数周不等。
3 肢体导联QRS波群低电压3个肢体导联QRS波群振幅均<0.5 mV,或三者绝对值之和<1.5 mV。
4 肺型P波(1)发生机制:急性肺栓塞肺型P波的产生可能与肺栓塞时肺动脉压力急剧升高,右心室压力负荷增加,压力传导,引起右心房压力升高有关。(2)心电图特点:肢体导联P波振幅>0.25 mV,V1导联P波振幅>0.15 mV(图1)。
图1 急性肺栓塞心电图与CT注:患者,女,65岁。因“劳力性胸闷、气短伴口唇青紫半个月”入院。心脏听诊:肺动脉瓣关闭音>主动脉瓣关闭音,闻及奔马律。超声显示:右心房、右心室扩大,估测肺动脉收缩压102 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。CT显示(图1B):肺动脉增宽,右肺动脉主干及分支、左肺动脉各分支内见大范围充盈缺损影(箭头所示)。临床诊断:急性肺栓塞。心电图显示(图1A):肺型P波,“QⅢTⅢ”,V1~V4导联T波深倒置,V5导联S波深
5 PR段压低Petruzzelli和Manganelli等报告约1/3的肺栓塞患者可出现PR段压低。
6 右束支传导阻滞(1)发生机制:右束支传导阻滞的发生与急性右心室扩张、心内膜下心肌缺血有关。(2)心电图特点(图2):右束支传导阻滞程度轻时,可不表现在V1导联,仅表现在V3R~V5R导联。
图2 急性肺栓塞心电图
注:患者,女,68岁。临床诊断:右侧髋臼发育不良、2型糖尿病。入院时心电图正常。右侧人工全髋关节置换术后第19天突发呼吸急促,随即意识丧失,自主呼吸消失,未测到血压。心电图显示:窦性心动过速、完全性右束支传导阻滞,Ⅰ导联R波减低,S波增深,aVR导联R波增高,Ⅲ导联T波倒置。V5、V6导联R波减低。诊断:急性肺栓塞,经静脉尿激酶溶栓治疗,患者康复出院。
7 SⅠQⅢTⅢ(1)可能的发生机制:急性肺栓塞时,右心室扩张使心脏发生顺钟向转位,QRS波群向量环变化,QRS终末向量向右方并远离Ⅰ导联,产生SⅠ,QRS初始向量向上在Ⅲ导联产生Q波,T环向左上移位在Ⅲ导联产生T波倒置。(2)心电图特点:Ⅰ导联S波加深>0.15 mV,Ⅲ导联新出现明显的Q波、T波倒置,Ⅰ、aVL导联R/S<1。并可随病情发展而动态变化(图2、图3)。
图3 急性肺栓塞心电图
注:患者,女,45岁。因车祸外伤入院,行颅内血肿清除加颅骨瓣埋植术。术前心电图正常,患者于术后第10天下床时,出现烦躁不安,心电监护出现室性心动过速、心室颤动,抢救无效死亡。
心电图(仅完成肢体导联记录)显示:P波形态尖,振幅>R/2,为肺型P波,肢体导联低电压,出现右束支传导阻滞,SⅠ深,Ⅲ导联有显著宽深的Q波,T波倒置,出现“SⅠQⅢTⅢ”,aVR导联终末R波变高伴ST段抬高。
诊断:急性肺栓塞
8 ST段改变(1)ST段改变出现导联:ST段改变多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V4导联,亦见于V4R~V6R导联。(2)ST段压低:ST段压低较常见,约占30%,多为轻度压低,压低程度多<0.1 mV。(3)ST段抬高:ST段抬高少见,约占10%,抬高幅度多<0.1 mV,多与SⅠQⅢTⅢ及右束支传导阻滞并存。
9 T波倒置特点:T波倒置最常出现在V1~V3导联(图1),约占50%,可见于V1~V6、V3R、V4R导联。T波多对称性倒置,深度一般自右向左逐渐变浅。
10 其他心电图表现(1)右胸导联改变:r波增高、增宽,r/s增大,R/S>1;V1导联呈qR、QR、Qr型;V1、V3R~V5R导联S粗钝、挫折,右胸导联V4R~V6R导联呈QS/Qr型。(2)SⅠ、V5加深,V4~V6导联呈RS型。(3)SⅠSⅡSⅢ型心电图改变。
11 aVR导联改变急性肺栓塞时,aVR导联心电图改变主要表现为R波增高、ST段抬高,较V1~V3导联T波倒置改变阳性率更高,持续时间长。
12 心律失常(1)窦性心动过速:窦性心动过速的发生率高,为急性肺栓塞最常见的心律失常,但特异性低。(2)房性心律失常:急性肺栓塞时可出现房性心动过速、心房颤动等房性心律失常,可能与右心房扩大和负荷加重有关。
牟延光 山东省潍坊市人民医院
本站仅提供存储服务,所有内容均由用户发布,如发现有害或侵权内容,请
点击举报。