宽QRS波心动过速的鉴别诊断:室速积分法
郭继鸿
宽 QRS 波心动过速是指 QRS 波时限≥120ms, 心率 >100bpm 的心动过速,约 80%为室性心动过速 (室速),尤其伴有器质性心脏病的室速居多。而 15% ~20%为室上速伴快频率依赖性室内差传,另有 1% ~6%为少见的预激性心动过速,包括逆向型房室折 返性心动过速或房性快速性心律失常(房速、房扑、 房颤)、房室结折返性心动过速等伴旁路前传的室上 速。此外,室上速或窦速伴有室内传导障碍、服用抗 心律失常药物或高钾血症等,也能引起 QRS 波增宽, 以及心室起搏节律(尤其起搏脉冲不明显时)都能形 成宽 QRS 波心动过速(图 1)。
宽 QRS 波心动过速鉴别诊断存在的问题
众所周知,任何疾病的诊治过程,都遵循着正确 的治疗来自正确的诊断,尤其对快速性心律失常更 是如此。因为机制不同的宽 QRS 波心动过速引起的 血流动力学改变可以截然不同,而且室速、机制不同 的室上速、其他情况引起的宽 QRS 波心动过速的药 物与非药物治疗的理念均显著不同,这使宽 QRS 波 心动过速的鉴别诊断十分重要,成为长期以来临床 和心电学探讨与关注的热点。
宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断标准与鉴别流 程,近 50 年来不断被提出,宽 QRS 波心动过速的最 早鉴别标准于 1965 年由 Sandler 和 Marriott 提出,其 后又有多位学者提出不同的鉴别诊断标准和流程。 有人统计,几乎每隔 10 年就有一种新方法被提出 (表 1)。
虽然目前鉴别诊断标准与流程较多,但经过头 对头的队列研究后可发现,这些标准与流程均存在 一定的问题。
一. 敏感性、特异性、准确性低
表 1 列举了各种鉴别诊断标准与流程,包括影 响较大的 Brugada 流程,平均诊断准确性均较低 (69%~78%)(表 2)。这意味着临床医生应用这些标 准与流程进行宽 QRS 波心动过速鉴别诊断时,每 4 个患者中则有一个诊断是错的,这种诊断准确率较 低的情况,使临床医生很难广泛应用这些方法,同 时,这些标准与流程的敏感性和特异性也不很高。
二. 特殊人群未能充分涵盖
在宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断中,某些特殊 人群的心电图有其特殊意义,甚至某些特殊人群的室 上速(例如预激性心动过速)与室速的鉴别尚属盲区 或称死角,而以往不少研究中根本未能包括或包括比 例很小的这些特殊人群(表 3)。这些特殊人群还包括 患者窦律时就有束支阻滞,或伴有的旁路前传引起的 宽 QRS 波心动过速。这种患者发生心动过速时,因旁 路的前传使其附着部位的心室肌先激动,因而与室速 的鉴别极为困难。此外特发性室速也有其特殊性,因 患者不伴器质性心脏病,故室速时心室除极速度较快 而 QRS 波相对较窄。其他特殊人群还包括正在口服 抗心律失常药物的患者,药物可使室内传导延缓,甚 至阻滞,使心动过速的 QRS 波增宽而难以鉴别。在既 往宽 QRS 波心动过速的研究中,上述特殊人群的比 例较低或根本未能包括,使宽 QRS 波心动过速的既 往鉴别诊断流程未能充分考虑,使流程诊断的敏感性 和特异性受到影响。从表 3 可看出,只有 Jastrzebski 及 Vereckei 的研究充分涵盖或纳入了这些特殊人群。
三. 流程评价时存在的问题
以往对宽 QRS 波心动过速的各种鉴别诊断标准 或流程进行验证或评估时,不少情况下,会采用两种 极为特殊的人群进行验证。
(1)大面积心肌梗死而伴有典型室速的患者。
(2)心脏健康而在心脏电生理检查时诱发的室上速伴室内差传者。这两种患者的室速和室上速的 心电图特征十分典型,容易被诊断为室速或室上速, 鉴别相对容易,故对鉴别诊断和诊断流程的敏感性 和特异性有过高评价的情况。有些作者还将部分预 激性心动过速误诊为室速的结果计为诊断正确,更 使这些流程的诊断准确率人为性升高。
鉴于上述情况,Jastrzebski 等学者提出了新的“宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断流程:室速积分法”。
室速积分法遴选标准的原则
在遴选室速积分法采用的标准时,作者希望能 在以往应用的大量标准中筛查出最佳标准,筛选标 准的原则如下。
一. 诊断室速特异性强的指标
房室分离这一标准的入选则属这种情况。众所 周知,在宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断中,房室分离 阳性诊断室速的敏感性虽然仅 30%~40%,但该标准 诊断室速的特异性接近 100%。因此该标准本次被遴 选入围。
二. 诊断室速准确率高的指标
在 Vereckei 宽 QRS 波心动过速机制的 4 步诊断 流程中,应用的 4 项标准的准确率都很高,使该流程诊 断室速的平均准确率提升到 83.5%(图 2)。而再进一步 比较 4 步流程后可发现,其诊断室速准确率最高者为第 一步,诊断室速的准确性高达 98.6%,最终该标准入选。
三. 遴选已十分熟知的标准,易用易记
在室速积分法中,入选了四个胸前导联诊断室速 的心电图标准。其中三个为室速时胸前 V1 或 V2 导联 心电图的特征性改变(图 3)。这些鉴别标准的基本点 则是室速时 QRS 波的起始向量不同,而室上速伴差 传却相反。这些标准已被心电图和临床医生熟知。
当宽 QRS 波心动过速心电图呈类左束支阻滞时 有两个标准,一个是 V1 导联 QRS 波的初始 r 波时限 >40ms,另一个是 V1 导联 QRS 波为负向波时有明显 的切迹(图 3 中红箭头指示)。当宽 QRS 波心动过速 心电图呈类右束支阻滞时有一个标准,即 V1 导联的 QRS 波初始为 R 波(图 3 中蓝箭头指示)
四. 遴选的标准各自独立
与某些宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断流程不 同,室速积分法入选的这些标准各自独立地进行 室速的积分,相互之间不影响,也无前后顺序及逻 辑关系。因此,当用某一标准检测患者心电图时, 如果患者的心电图图形不够典型,使结果判定发 生困难时,则可跳过该标准继续进行下一标准的分析与判断,这种做法使积分法更易操作而不影 响总积分。而某些鉴别诊断流程的标准有明显的 前后顺序及循序渐进的关系,当某一标准的图形 不够典型时,判断存在的困难将影响随后标准的 判读。
根据上述遴选原则,室速积分法共入选 7 个心 电图标准。
室速积分法的 7 个标准
经反复推敲,室速积分法共入选 7 个心电图鉴 别诊断标准(表 4)。
一. V1 导联 QRS 波有明显 R 波
宽 QRS波心动过速呈类右束支阻滞图形时,当 V1 导联 QRS波的起始为明显 R 波时可积 1 分,其包括单 相 R 波(图 4 的 A1~A6) 或伴 R>S 的 RS 波(图 4 的 A7~A9 。单相 R 波可伴或不伴切迹,但切迹不能发生在 R 波升支,尤其在 R 波升支较低部位不能出现切迹(可 形成 rsR 型的室上速 QRS 波形)。该标准由 Miller 最 早提出,随后得到 Wellens 的认可与证实(图 4)。
二. V1 或 V2 导联 QRS 波的 r 波时限>40ms
宽 QRS 波心动过速呈类左束支阻滞图形时,当V1 或 V2 导 联 QRS 波 呈 rS 形 , 且 起 始 r 波 时 限 >40ms 时可积 1 分(图 5)。
三. V1 导联 QRS 波的 S 波有切迹
宽 QRS 波心动过速呈类左束支阻滞图形时,当 V1 导联 S 波的前肢有切迹 (图 6 C1~C3 ),或其顶部 (图 6 C4~C7 )或 S 波的起始部有切迹时(图 6 C8~C9 ) 可积 1 分(后者更易被遗漏)。
四. V1~V6 导联 QRS 波无 RS 图形
V1~V6 导联 QRS 波无 RS 图形时,其 QRS 波可 能存在多种图形(图 7),但没有 RS、rS 或 Rs 形态的 QRS 波。该标准由 Brugada最早提出,并被 Marriott 和 Coumel 等认同。当 V1~V6 导联 QRS 波主波存在正向 或负向同向性时,肯定也属这种情况而积 1 分。应当 指出,这一标准的特异性强,判断较快,误诊的可能 性小。
五. aVR 导联 QRS 波初始为 R 波
QRS 波 初 始 为 R 波而提示室速的 观点由 Marriott 最早提出,V1 导联该心电图表现已成为本室 速积分法的第一条标准。其后 Vereckei 提出的 aVR 导联初始为 R 波也应诊断室速的意见成为室速积分 法的又一标准(图 8)。
六. II 导联 R 波达峰时间≥50ms
R 波达峰时间(RWPT)是指从 QRS 波起始到第 一个波方向改变时的间期。因此,QRS 波的主波可以 是 R 波,也可以是 S 波,其达峰时间 <50ms 时提示为室上速,≥50ms 时提示为室速(图 9)。
临床中,心电图Ⅱ导联的 QRS 波此时常表现为 单相 R 波、或 rS 波、R/r 波伴有缓慢上升支或 S 波的 缓慢下降支,而室上速时 RWPT 值 <50ms(图 10)。
七. 房室分离
宽 QRS 波心动过速时一旦发现较快的心室除极 QRS 波并不是心房除极波下传引起时,则认为心电 图存在着房室分离。
心电图可经多种心电现象诊断完全性或不全性房室分离。此时,需要仔细观察图中有否窦性或逆传 P 波,且 P 波频率 < 心室率。此外,心室融合波和室 上性夺获的心电图表现与房室分离的诊断意义相 同,故被称为等位心电图表现。 因房室分离阳性这一指标诊断室速的特异性强,故在室速积分法中,该标准阳性时积 2 分 (图 11)。有人提出当存在房室分离时可积 3 分 ,但 Jastrzebski 等并不赞同:因房室分离诊断室速的特异 性并非 100%。在一个心电数据库中,大约 1000 例宽 QRS 波心动过速中就有 2 例室上速伴有房室分离。 一例是房室结折返性心动过速,另一例为房室交界 区自律性心动过速伴有房室分离。此外心房扑动时 也能存在房室分离的心电现象。
图 12 显示宽 QRS 波心动过速时,当存在室上性 夺获和室性融合波等心电图表现时,这些可视为心 电图房室分离的等位心电现象,也具有诊断室速的 作用,并增加了房室分离诊断室速的敏感性。
需要注意,当宽 QRS 波心动过速心室率较快或 QRS 波较宽时,可使分离的 P 波更难辨认。而连续心 电监测中,一旦发现有室性融合波或室上性夺获时, 即可确定室速的诊断(图 13)。
室速积分法的应用与评价
一. 积分方法
在上述 7 项积分标准中,除房室分离阳性积 2 分外,其他 6 项标准阳性时各积 1 分,因此经室速积 分法评定后,每位宽 QRS 波心动过速患者可能获 0~8 分的积分。
二. 全组患者的积分结果
应用上述室速积分法,对 587 例患者的 786 份 宽QRS 波心动过速的心电图进行了评价,其包含各 种特殊人群的比例见表 3。
1. 确定室速区
全组 786 份宽 QRS 波心动过速中,274 例为室 上速伴宽 QRS 波,512 例为室速,其室速积分结果见 表 5。
从表 5 可以看出:凡室速积分>3 分时都能做出 室速的肯定诊断,此时,诊断室速的特异性高达 100%,而积分≥3 分时,诊断特异性达 99.6%,仅 1 例室上速被误诊为室速。
2. 室速诊断区
经室速积分法积≥2 分时,可诊断为室速,此时 室速诊断的特异性为 89%,准确性是 81.4%。30 例的 室上速误诊为室速。
3. 室速诊断的灰色区
经室速积分法积 1 分时,此时,室速(54.5%)和 室上速(45.5%)占有的百分率相似,故称其为室速诊 断的灰色区(Gray Zone),落入此区的室速或室上速患 者,一定仅仅存在室速积分法中的一个心电图特征。
4. 室上速诊断区
经室速积分法评价后积 0 分者应诊断为室上 速。表 5 积 0 分者共 206 例,包括 174 例(84.5%)的 室上速及 32 例(15.5%)的室速。应当看到,全组仅 32 例次室速的心电图不具备室速积分法的任何室速 的心电图特征而积 0 分,这些室速心电图(6%)将被 误诊为室上速。
5. 经图例对室速积分法的整体认识
分析图 14 中的 宽 QRS 波心动过速后,可迅速 判得 3 分积分:
(1)V1 导联 r 波时限 >40ms。
(2)aVR 导联初始为明显 R 波。
(3)II 导联 R 波达峰时间≥50ms。
因此,本例宽 QRS 波心动过速心电图积 3 分,则 可确定诊断为室速。而图 14 经过 Brugada 和 Pava 鉴 别流程也能被诊断为室速。但是这几种方法可能发 生错误诊断可高达 20%~30%,而应用室速积分法积 3 分诊断室速时仅存在 0.3%的错误 (积 3 分及以上 者正确诊断室速的比例为 99.7%)。
6. 室速积分法的几个亮点
(1)室速积分法标准易记易用:室速积分法的 7 个标准都是众所周知的 7 个室速鉴别诊断标准,因 而容易记忆容易应用。
(2)确定室速的准确诊断率高:本室速积分法诊 断确定室速时,其诊断室速的准确比例在积 3 分时 为 99.2%,>3 分时高达 99.7%,其明显高于以往的 各种鉴别诊断方法。
(3)可做出不同级别的室速诊断。
(4)首次证实,宽 QRS 波心动过速的心电图鉴 别诊断存在灰色区,遇此情况时还需进一步做心内 电生理等方法的鉴别。
7. 结论
鉴于上述情况,最终认为:室速积分法在宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断中明显优于以往的任何一种 方法,临床医生应当积极使用与推广。
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