鼻咽拭子采集越来越多，这几点操作总结一定要看

近期，在临床工作中，需要进行鼻咽拭子采集检测的需求量明显增多。

考虑到鼻咽拭子采集是临床常见操作，对诊断呼吸道感染有重要意义，且采集过程中影响因素很多，如果操作不规范，将直接影响检测结果，甚至导致临床漏诊、误诊。并且操作不规范也会增加医务人员暴露感染的风险。

笔者结合新英格兰医学杂志发布的《如何采集鼻咽拭子标本》，加上个人临床体会，对鼻咽拭子的采集进行总结，以期对大家的临床工作有帮助。

先来看视频：

来源：The New England Journal of Medicine

视频要点翻译

使用鼻咽拭子采集呼吸道粘膜表面标本，是一种临床常用的操作，用来评估成人和儿童是否存在呼吸道病毒或细菌感染。

在新型冠状病毒感染的诊断中，采集鼻咽拭子进行核酸检测，是重要的检查手段。

对于没有鼻咽拭子采集的特殊禁忌症患者都可进行操作，如果患者最近有鼻部外伤或手术病史，或者有鼻中隔明显偏曲，或有慢性鼻道阻塞及严重凝血障碍的病史，临床医生应谨慎。

准备与设备

鼻咽拭子是一种特殊的由塑料或金属制成的长的柔性的长柄，它的顶端是由聚酯纤维、人造丝或植绒尼龙制成的。

塑料拭子

铝制金属拭子

操作前需要确保所有的采样管都贴有标签，并在操作开始前需要填好相应的申请单。

在进行新型冠状病毒相关的标本采集时，需要遵守相关机构制定的有关呼吸和接触的预防措施，并正确穿戴个人防护装备。

操作

所有进行新型冠状病毒检测的患者，应该佩戴口罩。采集人员应根据要求进行适当的个人防护。

采集标本前请患者摘下口罩，用纸巾擤鼻涕以便清除鼻腔内多余的分泌物。

从包装中取出拭子，让患者头部向后稍微倾斜，以便拭子更容易通过鼻腔到达鼻咽部。嘱病人闭上眼睛以减轻操作的轻微不适。

沿着鼻中隔轻柔插入咽拭子，直到有阻力感提示拭子已经达到鼻咽底部。

需注意咽拭子插入过程中应与上腭保持平行，如果拭子通过鼻道时遇到阻力，则需要后退拭子并尝试改变角度重新进入。

拭子的插入深度应该等于从鼻孔到耳朵外部开口的距离。美国疾病控制与预防中心（CDC）建议拭子到达鼻咽底部后应该放置几秒钟以便拭子顶端能够吸收分泌物，然后在旋转拭子的同时慢慢地将其移除出来。

处理标本

打开采样管，将拭子插入采样管。根据拭子的不同，有些需要将拭子从凹槽处折断，有些会要求放入原包装中。

要点解读

大多数呼吸道病毒主要在后鼻咽部的纤毛柱状上皮细胞部位复制，前鼻孔和口咽部纤毛上皮细胞，也是多数病毒复制的部位。

因此，咽拭子的采集方式通常包括鼻咽拭子与口咽拭子，并且鼻咽拭子的病原检出率较口咽拭子高（但是这是基于能够正确规范进行鼻咽拭子采集的前提上），所以一般多推荐进行鼻咽拭子采集。

鼻咽拭子采集标本可以进行抗原、核酸或细菌培养（如百日咳）检测，但是由于鼻咽拭子采集要求高于口咽拭子，临床上实际上并未予以重视。

根据视频内容及笔者临床体会，在采集鼻咽拭子过程中需要注意的要点如下：

1. 患者需先擤鼻涕

视频要求患者需要清除鼻腔分泌物，所以先要擤鼻涕（这个步骤很重要！！！）。

这样能够减少鼻腔分泌物的污染与干扰，保证标本质量。

以百日咳鼻咽拭子采集为例，笔者早期也是没有注意到这个问题，结果咽拭子接种后没有过几天培养皿里面就长满了杂菌，这样即使有百日咳杆菌也会受到杂菌影响的。

2. 拭子进入的方向需要与上颚平行

在进行操作的时候，咽拭子顶端需要朝向耳垂方向，而不是朝向头顶方向。

但是临床上实际取标本的时候，很多初学者都是把咽拭子顶端朝向头顶的方向了，由于细菌病毒多寄生于鼻咽底部，如果鼻咽拭子进入的方向不对，难以到达鼻咽底部，阳性率就会显著降低。

3. 咽拭子进入深度需要达到鼻咽底部

咽拭子进入深度相当于鼻尖到耳垂的距离，如果在实际操作中咽拭子顶端朝向头顶位置，则咽拭子进入深度则会明显不足。

4. 不可强行暴力插入

在咽拭子沿着耳垂方向进入过程中如果遇到阻力则需调整方向略微旋转进入而不可强行暴力插入，避免损伤。直到抵达鼻咽底部有撞墙的阻力感即可。

5. 当撞墙感出现后拭子停留几秒钟旋转抽出（不撞南墙不回头）

体会到撞墙感提示鼻咽拭子已经到达鼻咽底部，这时需要把鼻咽拭子在鼻咽底部停留 10~15 秒，让拭子充分接触鼻咽底部分泌物并吸附更多病原体。

当然如果遵循视频操作规范：停留期间能旋转几圈则效果更佳，但是在给儿童操作时时由于孩子难以配合，一般要求拭子在鼻咽底部停留几秒钟并不旋转（虽然理论上停留时间越长越好，旋转几圈则更好），然后将拭子一边旋转一边抽出。

这样既减少了对孩子刺激，又能同样够满足取材效果。

6. 铝制金属拭子对于儿童更安全

视频中使用的是塑料拭子。

笔者工作中使用的是铝制金属拭子。

由于儿童操作中配合程度明显不如成人，这种铝制金属拭子的柔韧性更好，在操作中不会折断，而塑料拭子就有操作中折断残留在孩子鼻咽部的案例。所以，或许铝制金属拭子更适合于儿童患者。

拭子材质与取材部位的选择

鼻咽拭子的选材与标本采集部位对检查结果影响需要尤为注意。

拭子的材质选择依据检测方法与病原体的特性而有所不同。

如果同时进行培养与 PCR 检测，则需要选用达克龙或者尼龙材质的拭子。藻酸钙拭子只能用于培养而会影响核酸检测结果。

而百日咳培养不宜选用棉质拭子，因其能够抑制百日咳杆菌生长，但是如果只进行百日咳核酸检测选用棉质拭子则不受影响。

标本采集部位对检测结果影响非常重要，一般流感可以选择前鼻孔部位采集鼻拭子，稍微用力能够刮取前鼻孔部位的上皮细胞为佳。

禽流感病毒受体主要分布在下呼吸道，所以鼻咽拭子往往阴性，需要尽可能采集下呼吸道标本。

百日咳杆菌主要寄生于鼻咽底部，因此，最适合使用鼻咽拭子的采集，而口咽拭子的阳性率必然低于鼻咽拭子。 

小结

1. 取鼻咽拭子前需先擤鼻涕，去除鼻腔分泌物。
2. 拭子需要朝耳垂方向垂直进入，深度为鼻尖到耳垂距离。
3. 到达鼻咽底部（有撞墙感）需要稍微停留几秒然后旋转抽出。
4. 铝制金属拭子或许更安全，更适合儿童。

5. 不同的病原体检测需注意拭子材质与标本采集部位的选择。

参考文献

[1]Marty FM, Chen K, Verrill KA. How to Obtain a Nasopharyngeal Swab Specimen[J]. The New England Journal of Medicine, 2020.

[2]李丽君, 叶金艳, 姚开虎. 百日咳的实验室诊断方法研究进展[J]. 中华传染病杂志, 2017,35(12):765-768.

[3]林立, 刘彩霞. 儿童呼吸道感染微生物检验标本采集转运与检测建议(细菌篇)[J]. 中国实用儿科杂志, 2018,33(09):663-669.

[4]张海邻, 陈小芳. 儿童呼吸道感染微生物检验标本采集转运与检测建议(病毒篇)[J]. 中国实用儿科杂志, 2018,33(09):657-662.

[5]张海邻, 李昌崇. 《儿童呼吸道感染微生物检验标本采集转运与检测建议(病毒篇)》解读[J]. 中国实用儿科杂志, 2019,34(02):89-93.

本文作者：安徽省芜湖市第一人民医院/芜湖市儿童医学中心 汪丙松