美国肩关节修复重建技术观摩之旅—克里夫兰站
2015年9月23日下午我们抵达了美国北俄亥俄州的克里夫兰，即将接待我们的是Reuben Gobezie医生。根据原来消息Gobezie医生供职于克利夫兰医院的骨科，于是我们就将住宿定在了医院附近，距离市中心大约30公里的路程。
9月24日清晨，Gobezie医生就来接我们了。Gobezie介绍，我们要参观的医院叫Ahuja医院，是克利夫兰大学医院的一个分部。Gobezie原来在总部工作，但是因为觉得分部整体工作人员的效率更高，因此就到分部来了。Gobezie在克利夫兰医院不是签约医生，而是利用克利夫兰医院的场地做私人营业。一般来说，签约医生的工资更高，但是需要接受行政管理，不能随意休假；另外，要签约保证所经治患者的所有检查、康复都在该医院系统之内做；私人营业则能够自己控制作息时间，所以他更喜欢这种方式。Gobezie成立了克利夫兰肩关节研究所，俨然北俄亥俄州第一块牌子（图1）。短暂的相处，这个国际专家就给了我们一种大智若愚的感觉。
图1. Gobezie医生和克利夫兰研究所
Gobezie医生直接带我们去了手术室，开始了今天的工作。Ahujia医院的手术间是我们迄今为止见过最大的手术间，工作人员效率非常高。Gobezie医生手术速度很快，基本上术前准备的时间就是他的手术时间，所以他需要同时开两个手术间。
这天有8台手术。Gobezie医生一上来就说自己是BicepsKiller，他这里肱二头肌腱切断和固定的患者很多。他在手术中给我们展示了如何通过肱二头肌腱内侧sling的完整性和腱沟近口的扩大来判断肱二头肌腱的不稳，但是他并没说正常人腱沟近口应当为多大。手术过程中，我们见识到了他熟练的肱二头肌腱固定技巧。它采用的是胸大肌下缘固定的方法。通过一个腋窝小切口，在5-10分钟之内就能完成该手术（图2）。我们也得知，Arthrex 公司生产的做肱二头肌腱固定Biceps Button的器械就是他设计的。
当天有几个病例我们比较有兴趣。一个是肩关节脱位来翻修的。该患者第一次做了单纯Bankart修补，后来复发再做了切开的Latarjet手术，后来又复发。Gobezie医生的治疗方案是取髂骨进行肩胛盂游离植骨。对该患者，我的建议是先将联合腱游离出来后往肩胛盂固定，肩胛盂植骨，再加上盂肱韧带重建。但是Gobezie医生觉得患者已经经过两次手术，解剖结构不清，游离联合腱损伤腋神经的风险太大。术后，肱骨头还是向前偏移，靠扩大的肩胛盂来支撑了。
另外一个病例，是一个五十几岁反肩置换手术后脱位的患者。这位患者的病史让我们再次感受到反肩置换后，肩关节的稳定性还是需要关注的一个问题。在翻修手术时，看到整个关节内被磨损的金属粒染得乌黑一片，再一检查发现是由于假体构件之间有松动造成的（图3）。Gobezie很熟练进行了翻修手术。该患者引起我们的反思，反肩置换的安全性如何，适应症该如何把握？
图3. 关节内的金属磨损颗粒污染（上）假体构件间松动，假体周围骨吸收（下）
还有一个肩关节挛缩的患者，Gobezie医生进行了挛缩松解。该患者有较重的骨关节炎。我们和Gobezie医生谈到肩关节挛缩与骨关节炎的关系。Gobezie认为两者互为因果，关节挛缩造成关节内压力增加、活动受限导致软骨营养不良，从而造成关节过早退变；而关节退变时，可能有其他机制造成不同程度的挛缩。因此，我们思考，对于肩关节挛缩的患者，是否应当通过早期积极的松解手术来阻止退变发生呢？
下午手术结束得偏早，Gobezie带我们到附近的高尔夫俱乐部去参观。他说他有三项运动爱好，打高尔夫、钓鱼、射击。我们就在俱乐部吃了晚饭。因为那天不是周末，俱乐部人很少，还就我们一桌吃饭的。晚饭后Gobezie说他一年都没抽过雪茄了，于是我们就陪着他怀旧享受了一次（图4）。
图4. 怀旧照片
9月25日周五上午还是参观手术。这天有一个严重肩关节挛缩的病例，根据我的分度为三度（重度）挛缩，关节镜勉强能够插入肱骨头上方关节内，但是没有多余的摆动空间。对于这种关节挛缩，Gobezie显然比我们要缺乏经验，因为我们常做的手术就是三度、四度（极度）关节挛缩的松解。这次倒是我们做起了老师，指导Gobezie通过双后侧入路松解腋囊，关照他松解盂肱韧带来改善外旋，Gobezie很虚心的听取了我们的经验。另外一个重要手术就是关节置换，Gobezie用三刻钟就完成一个反肩置换。
下午是门诊，Gobezie约了约40个病人。因为Gobezie为私人营业。在Ahuja医院开了一层做门诊诊区，大概有十几个间。其中6个诊室，他雇了3个PA（医生助理），一个康复师，两个秘书，另外还有两个研究生帮忙，形成一个高效的团队。
Gobezie在门诊展示了他是怎样诊断肱二头肌腱病损的，基本上靠的是四点：肩关节前侧、肱二头肌腱沟部疼痛；肩关节内外旋时加重；肱二头肌腱腱沟处压痛；B超监控下肱二头肌腱沟内局封能够缓解症状。我们认为，正是最后一点增加了诊断的准确性。我们一路过来，发现在美国，B超确实是肩关节外科医生的常用手边工具，看来我们还是有待进一步提高的空间。
Gobezie本来打算晚上带我们去听音乐的，据说是Blue Music。但是临下班，太太打电话，说是几个宝贝孩子想他了，于是取消安排回家了。由此可见美国医生家庭第一的观念还是很强的。
周五Gobezie带我们去玩射击，打飞碟。在克里夫兰南部有一个飞碟射击场，Gobezie带着他只有十来岁的儿子一起参加。他从家里带来3杆枪，几百发子弹。在射击场内，设不同的比赛站点，每个站点都利用丛林内的一片空地，野外实战感很足。在不同站点，飞碟有不同的抛出方法，有不同的难度。在我们五个人中（包括一个研究生），Gobezie的儿子枪法最好（图5），我一直没找到感觉，十发八不中。但是到最后一站，我终于找到感觉了，竟然百发百中，以最佳成绩完美收官。
这次我们克里夫兰之行并没看到克里夫兰城市是什么样的，因为根本就没有进城。但是在这一站感到收获颇多。首先是与Gobezie医生在肩关节修复重建的各个领域都进行了充分的交流。Gobezie比我们年纪小，很善于沟通，非常明锐，轻易能够觉察到某件事物的优劣。他说目前在美国国内，基本上没有人做镜下Latarjet手术。因为根据该手术原来的设计，操作复杂、困难，耗时太长；美国医生喜欢简单有效的方法，因此他们喜欢做切开Latarjet手术，大部分医生在半个小时内能够完成任务。但是，切开手术有其劣势，比如患者是型男，肌肉块太大，切开显露非常困难，要想在较短时间圆满完成喙突转移非常困难；另外无法进行关节囊盂唇的修复。在我们给他介绍过我们的联合腱转移技术后，他马上就说，我们的技术可能是最适合在美国推广的技术。一方面因为我们的技术带骨块小，容易穿过肩胛下肌；另外我们采用软性固定，不需要特殊器械，非常便于操作。Gobezie像发现了新大陆，非常兴奋，立马给麻省总院的JP Warner打电话，让他留出时间听我们介绍（Warner确实改变了日程安排，专门给我们组织了一个报告会）。他甚至想出了，联合应用我们的方法和他发明的肌腱固定板来简化手术，他的活学活用不得不令人钦佩。
我们觉得，Gobezie作为一个小字辈，能成为国际大师，主要得益于五个方面。首先毕业于哈佛大学的他非常聪明、勤奋。其次他非常敏锐，善于接受。第三他勇于挑战，据说在很多会议上他都敢于标新立异。第四在接受培养时受到国际大师指点，专业导师是美国最著名的JP Warner，开始专业工作后又马上到世界顶级专家Boileou, Laffosse 和Wash那里做fellow，以最短时间得到大师真传。最后，他有施展的空间：在美国获得专科医师执照后，可以在全国任何地方开业，可以做任何你认为你能拿下的手术；不像国内，考核医生的标准太多，从而束缚了医生临床经验的积累。
周六下午，总算可以有自由支配的时间了，抓紧时间处理了自己国内的一些事情了。周日上午，奔往下一站波士顿，准备会见美国特立独行的肩关节大师JP Warner.
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