美国肩关节修复重建技术观摩之旅—波士顿站
2015年9月27日抵达美国马赛诸塞州波士顿，准备访问麻省总院的JP Warner医生。我们抵达时，麻省总院正在举行该院获得美国排名第一的庆祝活动。
麻省总院有900张床位，床位数量与我们国内的大多数三甲医院比起来都相差甚远。这900张床位上除了为数不多的临床医生外，其余的有将近700多位不做临床工作而专门做研究的副教授以上人员，基本上是一张床有一位教授。研究型教授不靠给病人看病生活，他们通过科研基金、各种协作费用同样也能活得非常精彩。可别小看了他们的作用，正是靠这批人与临床医生一起撑起了全美第一的医院。
在麻省总院骨科有运动医学科，可谁也不知肩关节治疗部（Shoulder Service）属于哪个部门，据说是JP Warner医生自立的门派，看门诊、手术、做科研特立独行。在国际上，JP Warner是肩关节修复重建领域的顶级人物。他非常有思想，不承认有大师；同时他也非常谦虚，时刻接受新的技术和灵感。这可能是他能给患者承诺提供最先进的治疗技术的原因吧。
来之前Warner医生给我们发来日程，倒是让我们感动一番。日程安排的非常细致，细致到每天的接送医生、时间、电话都一应俱全。
9月28日6点钟Warner的研究生来宾馆接我们去医院，6点半准时见到Warner医生（图1）。7点钟参加他们每周一次的特别会议，叫Indications Conference，主要是结合病例谈一下各个病种的治疗原则以及具体病例的手术方法。在这个会议上，Warner给我们展示了他最新研发的用于肩关节置换的一套软件系统，用该软件能够测量肩胛盂的畸形程度，计算出需要纠偏的幅度，然后制作即时导向器供术中定位使用。
图1. 给 JP Warner医生送礼物
在会上Warner做了有关不可修复肩袖损伤的讲座。在讲座上他提到，最新研究表明，肩袖完全断裂后，脂肪浸润和萎缩会很快发生，超过半年不进行修复将形成不可逆的变性，以后即便修补肩袖也无功能。通过这个研究他得到两个提示：首先是肩袖完全断裂要尽早修补以避免不可逆变性；其次是一旦出现不可逆变性就不要勉强修补，要借助反肩置换来解决问题。他不赞同另外一位肩关节大师Steven Burkhart的对任何肩袖损伤都要想尽办法去修补的做法。Warner是肩关节置换领域的大师，他结合自己的临床经验得出有利于自己的推论并不为过。但是，最新的一系列有关上关节囊重建的研究显示，在肩袖不可修复时，上关节囊静态重建也有利于恢复肩关节功能；对于严重变性的肩袖，修复之后即便无动态功能，也应当有上关节囊的静态效应吧，是不是还应当修补呢？
根据日程安排，8点钟至5点钟进手术室参观手术。我们非常奇怪这一天日程安排上仅仅有两个手术，进了手术室才知道原因。第一个手术患者是肩关节置换后可疑感染，行假体取出，Spacer填充。该手术说是8点开始，实际上9点开始。术中取出原假体，取假体周围组织送细菌培养，然后现场做Spacer置入（图2）。手术11点结束。术后Warner给我们看了一个患者置入Spacer以后的生活，那位患者居然在攀岩。Warner以此展示，有些患者置入Spacer以后就不需要再更换置入真正的假体。
图2. 现场用抗菌素骨水泥做spacer（上）；将Spacer置入后（下）
没有想到，第一台手术和第二台手术的换台时间要3个小时！Warner对这种态势习以为常，回科里做自己的事去了。我们利用这时间去吃中饭，做了个院内参观，随后就去手术室参观了。据说是医院太大，部门关系复杂，工作量和报酬又没多大关系，所以造成此状态。看到这个状况，顿时对上海六院手术室的护理人员和麻醉由衷感到钦佩，我们接台只需要15-30分钟，我们的效率真的可以算得上世界级的了！在麻省总院交流的国内学者很多，看来这里确实是一个取经之地（图3）。
图3. 国内同道
第二台手术是一个反肩置换。对这种手术Warner实在是轻车熟路了。他展示了他设计的软件在具体手术中的应用（图4）。术后Warner带我们到医院参观，这里我以前来过，结果第四次参观了Ether Dome。Ether Dome 是麻省总院的阶梯教室，1846年10月16日William T.G.Morton在这里创造历史，展示了第一例在（乙醚）麻醉下的公开手术。
下午5：30至7点，Warner专门设会让我们做了报告。崔教授讲了他的镜下Bristow技术，正如克利夫兰Reuben医生所言，Warner对转移喙突块的软性固定非常感兴趣。我讲了肩关节不稳治疗的满汉全席，Warner称之为肩关节不稳治疗的自助餐（Buffet）。Warner对我们的肩胛盂悬吊植骨（骨刺激）技术非常感兴趣，当即吩咐研究生去下载我发表在AJSM上的相关文章和视频。他觉得我们提出的盂唇骨刺激理念和盂肱韧带重建的方法都是全新的。
作为大师，Warner对我们的临床研究提出了指导。他认为我们病例数众多，做多中心大样本量的研究具有优势，并且更有临床意义。我说像肩关节脱位满汉全席这种手术难度较高，手术质量不容易统一。他认为只要设定标准，术前术中术后详细记录，只录入符合程序规范和质量规范的病例，就能够开展研究。
当天晚上Warner请客，带我们去吃了波士顿海鲜。这次海鲜宴以虾蛤为主，他们喜欢的倒不是龙虾。
9月29日周二还是参观手术。同样是一天安排了两个手术。第一台是反肩置换，第二台是背阔肌转移。在美国，肩关节骨关节炎的发生率非常高，很多患者只有50几岁就的做关节置换。因为已经有了经验，我们把电脑带进了手术室，趁这间歇办办公。西班牙来的进修生Ana Belen昨天没赶上我们的报告，在手术室又给她讲了一遍。她很兴奋，说这是她来美国4个月收获最大的一天。
第二台背阔肌转移可以说是饕餮盛宴，让我们看的甚是兴奋。Warner是个很好的老师，每一步的技巧都会给我们详细讲解。尽管看过他编的书，写的文章，但是现场看感觉还是不一样，似乎是自己完成了这台手术一样。但是，今天Warner的手术，在肩关节的显露方面另有改变，通过肩峰截骨来显露肩关节（图5，6）。我说这跟原来的手术方式不一样嘛。Warner说确实不一样，他这招是跟另外一个大师Gerber学的，比起他以前的方法对三角肌的干扰小，更有利于康复。从技术上，这是我来美观摩以来最大的收获。
图5. 肩峰截骨中
图6. 肩峰截骨后显露肩关节
有关背阔肌转移，Warner说目前存在的问题是利用率不高。背阔肌的肌肉量很大，腱性部分很少，转移过来后在肱骨头上形成不了满意覆盖（图7），可能因此限制了其发挥功能。我突然想到了解决方法--补腱
图7. 转移过来的肌腱
9月30日周三和Warner医生到麻省总院Waltham分部去看门诊。这天预约了27个病人。Warner的病人大多是复杂的转诊病例，需要进一步手术治疗，来开药打封闭就回去的轻病人很少。他看到病人第一句话就是问谁把你转过来的。相比上几站的医生，Warner在每个病人身上花的时间要翻倍。一方面Warner没有医生助理，一些文书工作还得自己做；另一方面Warner跟患者的交流时间比较长。尽管患者对一些专业术语不甚了解，但他还是会按部就班跟患者讲解具体的手术方式。
在门诊，我们看到Warner采用的对患者自动跟踪随访评价系统（图8）。该系统会定期跟患者联系，请患者对自己的肩关节功能进行评估、汇报。
图8. 跟踪随访系统
跟Warner三天，Warner有三件事说过只有他在做（justI do it），霸气尽现。第一是肩关节置换的手术导航系统，也就是第一天跟我们展示的系统。第二是患者的自我评价系统。对于肩关节的功能在国际上有很多评分标准，但是Warner都不屑一顾。他只进行两个评估，一个是疼痛程度评估，另一个是患者的主观功能综合评估，他认为患者的评估是采用手术方式的最好的导向。当然，他也会进行常规的肌力和活动度测量。第三是Warner和健康管理机构在做的——手术费用和质量的标准化管理。类似于我们的单病种管理。但是他提出的是对于病种的全程治疗打包，也就是保险公司对于一种病付一定费用，在限度内病治好了医生赚差额钱，超过限度医生贴钱也要把病治好。我说你是顶级专家，按你的水平去设标准可能大部分医生要丢饭碗了。另外医疗不是生产产品，因为患者病情和身体状况的多变，让医生付费给患者治病也不合理。Warner说他给健康管理机构的建议是根据医生的平均水平制定标准。听上去有点像顶级专家制定标准刁难小医生的感觉。
尽管收获多多，但是连续三天长时间站立，我们两个人腰痛的老毛病都犯了。门诊结束，赴机场去下一站纽约。
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