开学啦
本期《开学啦》栏目第二期，将为小伙伴带来Dr. Joseph Kan在第二届拜博口腔国际学术论坛上的精彩讲课内容，请小伙伴们分享给身边的牙医朋友们，并持续关注《开学啦》！
第二课
演讲主题
前牙种植美学的治疗计划
演讲嘉宾：Dr. Joseph Kan
1997年获得美国罗马琳达大学口腔学院（LLUSD）修复专业培训与种植外科硕士学位。现任罗马琳达大学口腔学院牙科修复系教授和牙科种植项目研究协调员，主要从事修复和种植外科。
获得前牙种植美学是一个具有挑战性和高要求的过程。创造模仿天然牙具有和谐的种植修复体是科学和艺术的结合。理解软组织和硬组织的生物和生理限制会让无论简单还是复杂的美学病例更有可预见性。本次演讲由Joseph kan对他自己的三个临床病例的长期追踪观察，遇到的各种各样的问题，向大家讲解治疗种植前牙美学并发症的挑战、治疗方案以及如何预防美学并发症。
一：唇侧牙龈美学的相关因素
要想获得前牙区种植修复体的唇侧牙龈美学，和以下的五个因素有关。
1.牙龈的厚度
临床上如何检测牙龈的厚度呢？习惯上使用牙周探针插入前牙唇侧牙周袋内？如果不透牙周探针的影像，则说明牙龈的生物型为厚龈生物型，前牙种植美学风险较低。
2.骨的高度
唇侧骨板的高度对唇侧牙龈的美学有着至关重要的作用，一般我们认为，唇侧龈缘距离唇侧骨板的高度为3mm是适宜的高度。
既然唇侧骨板的高度如此的重要，那如何维持唇侧骨板的高度来达到较好的美学效果呢？唇侧骨板的高度能维持在种植体平台之上么？根据kan即将发表的一片文献中提到：以红线为界，有平台转换的种植系统骨吸收比无平台转换的种植系统明显减少。
3.种植体的稳定性
在前牙美学区种植，尤其是即刻种植，能否做即刻修复，初期稳定性是其一重要参考因素。即刻种植的初期稳定性合一下三个因素相关，a.根尖区骨的高度。b.腭侧骨板。c.种植体的形态。原则上要想获得比较好的初期稳定性，根尖区以上至少要有4-5mm可利用的骨高度，要有比较完整的腭侧骨板。
根据kan2015年发表在JOMI上的一篇文献中提到，锥形的种植体外形比平行壁外形的种植体获得的初期稳定性的成功率更高。
4.种植体的位置
种植体的位置在前牙美学种植中是一个重要的因素，原则上种植体的唇侧边缘应该距离唇侧骨板2mm。
5.种植体和唇侧骨板之间间隙的处理
种植体和唇侧骨板之间至少存留1.5mm以上的间隙，间隙内需植入骨替代材料以保证和维持唇侧骨板的厚度。
6.种植的直径
前牙美学区种植中建议选择小于等于4.3mm直径的种植体。
二：螺丝固位和粘接固位
在前牙区，根据前牙牙根在上颌骨牙槽突的位置可以分为四种类型。其中第一种类型在做种植时适合做粘接固位，第三种类型适合做螺丝固位。
从分布上的统计可以看出，第一种类型占了81%，是最多的一种。第三种类型只有1%。
随着我们临床经验的积累和提高，我们越来越清晰的认识到粘接固位的残余粘接剂对种植体周围炎的影响。也越来越认同前牙使用螺丝固位这一修复方式。
在kan即将发表的一篇文献中，经过检查统计，在中切牙，如果植入直径4.3mm的种植体，能采用螺丝固位的概率是20.8%，若植入直径为3.5mm的种植土，则使用螺丝固位的概率上升为51.5%。侧切牙使用3.5mm直径的植体，采用螺丝固位的概率为9.3%，尖牙使用4.3mm植体，采用螺丝固位的概率为5.8%。
有什么办法可以增加使用螺丝固位的这一方式呢？在前牙单牙种植中，通过使用角度螺丝基台，就能使采用螺丝固位的方式大大提高。
病例一：
患者右上2为前牙修复体，自觉近中轴角牙龈退缩明显，影响美观，要求重新修复。患者不接受正畸，不接受翻瓣，不接受活动牙。基于以上患者的诉求，我们分析了这个病例的难易程度
在患者2011年到2013年的两年时间里，患者的右上2的近中牙槽嵴高度持续性的下降。患者的牙周袋探诊深度从远中向近中逐渐加深。
其中，右上3的近中牙周袋3mm，右上2的远中牙周袋3mm，唇侧2mm，近中牙周袋深达9mm，右上1的远中牙周袋为6.5mm。可见右上2的近中牙槽骨吸收明显。
要想达到较好美学效果，防止唇侧龈缘的退缩， 我们需要了解牙龈的厚度，唇侧骨板的高度，邻间骨的高度和牙龈的轮廓形态等等。
通过一系列的检查，我们发现除了患牙的唇侧骨板为有利因素，其余因素都为不利因素，显示出这个病例的复杂性。
在做种植手术之前，我们通过钨钢车针打磨右上2近中突出的炎性组织，采用tunnel隧道技术做了软组织的增量，术后软组织形态恢复良好。详见以下手术照片。
通过CBCT的检查发现患者上颌骨的牙槽骨基底骨不够宽，如果将来要做螺丝固位，种植体的中下段有可能会穿出颊侧骨板，患者不接受翻瓣植骨手术，那就只能接受粘接固位的修复方式。按照传统的方式，似乎没有更好的办法，但如果是采用角度螺丝基台呢，就有可能从粘接固位转变为螺丝固位。
按照粘接固位的方式在设计了手术导板，并预先制作了硅橡胶导板用于术中指导种植体的植入深度和确定临时修复体的方向，同时也预先制作了ASC基台的临时冠。（操作步骤见图）
最终的修复效果。
病例二：
病例二：患者是一名印度女性患者，由kan教授在1997年植入一颗上前牙种植体，并于6年后和16年后回访复查。（见图），发觉16年后种植体出现唇侧牙龈退缩，暴露金属基台，上前牙出现散在间隙，严重影响美观。
Kan教授根据自己的临床经验反思自己的曾经手术操作存在失误，种植体直径过大，种植体太靠唇侧，以及原来的种植体与唇侧骨板之间的间隙未放入骨替代材料等问题，造成了远期的唇侧牙龈龈缘退缩以及因为咬合不当形成的前牙散在间隙。经过患者的知情同意后，kan教授通过翻瓣取出了直径过大（5.0mm）的植体，重新靠腭侧植入一颗直径3.5mm植体，间隙放入植骨材料和通过软组织移植，最终重新获得了较好的美学效果。（手术步骤见图）
病例三：
患者为19岁年轻女性，kan教授在2004年为她植入一颗直径为3.0mm的一段式种植体，做了软组织转移和即刻修复，并最终完成修复。但在接下来的随访中发现，患者的上颌骨仍在继续生长发育，导致上颌的天然牙根往唇侧移位，种植体的位置相对天然牙根相对偏腭侧，唇侧牙龈往下生长，最终影响了美学修复效果。（详细见图）
三、总结和临床建议：
1、 唇侧牙龈美学和五大因素相关。牙龈厚度，骨的高度，种植体位置，间隙处理和种植体直径。
2、邻间骨高度比唇侧骨高度更重要。
3、前牙区即刻种植即刻修复尽量选择螺丝固位修复方式
4、前牙区种植体与唇侧骨板之间至少留1.5mm间隙，间隙内需填入骨替代材料。
5、前牙区种植体直径小于4.3mm直径。（视唇腭侧和近远中宽度）
6、小于20岁以下年轻女性在前牙美学区做种植需谨慎。
以上内容由詹健铨医生提供
詹健铨
Dr.James ZHAN
友睦齿科友程口腔门诊部副主任
毕业于中山大学光华口腔医学院
曾在广州大型公立医院就职
2011年加入友睦齿科
多次参加国内外大型国际学术会议
获2015年广东省民营病例大赛金奖
小博：彭斌
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