文：刘文生
【云端导读】
处方外流是大势所趋，各地早有各种层面、不同程度的探索，但进展十分有限，像梧州这样的案例更是凤毛麟角：通过医院的自我革命，在保证患者信息安全合理的前提下，药店标准化改造后，搭建处方信息共享平台。
医药分开改革持续深入后，处方外流真正成为可能。
2017年11月，广西梧州市启动处方信息共享平台建设，全市20余家二级及以上医院与百余家药店将共同接入处方信息共享平台，实现医院、社保个人账号、药店三方信息的互联互通和实时共享，患者凭借医院开出的处方可自主到药店购药。
目前，先行试点的梧州市红十字会医院每天可以开出300张以上的外延处方，处方取药率达到90%，全市其他20余家医院信息系统也已测试完毕，将在2018年初陆续接入处方信息共享平台。
“梧州在医改方面是非常积极主动的，一直在大胆尝试、探索，在红十字会医院做试点也是为了探索实现医药分开的模式。
同时，梧州作为国家信息惠民试点之一，也要通过信息化建设让更多群众获利，处方共享平台建设是其中一个项目。”梧州市卫生计生统计信息中心主任覃国园道出了梧州建设处方信息共享平台的缘由。
处方外流是大势所趋，各地早有各种层面、不同程度的探索，总体而言，进展十分有限，如梧州这样全市推进的案例凤毛麟角。倘若最终能在全市顺利推开处方共享，梧州无疑将会推动中国处方外流进程向前迈进一大步。
梧州为何能“敢为人先”？处方外流面临的障碍和壁垒如何破除？新体系下医疗机构服务生态将发生怎样的变化？在形成示范效应之前，这些问题的答案正在一一揭晓。
医院“自我革命”
梧州市红十字会医院创建于1911年，是全国最早创建的红十字会医院之一，编制床位1200张，年诊疗量70余万人次，覆盖桂东南以及粤西地区，是梧州市规模最大、综合实力处在前列的三级甲等综合医院。
2017年5月23日，梧州市红十字会医院正式启动处方信息共享平台。处方信息共享平台不是一个软件，也不是一个APP，而是一整套联合医院、卫生计生、药监、社保等部门以及社会药店共同建设的实现医疗机构处方信息、医保结算信息和药品零售销售信息互联互通的体系。
简单来讲，就诊患者只需在医院办卡综合服务处绑定个人身份证、社保卡、健康卡，医生开具处方时在开方类型上选择“外延处方”，输入处方信息并确认后，患者的手机上便会收到取药短信，短信的主要内容为患者姓名、处方单、取药码、药店名称和药店地图导航。患者凭借信息就可以就近到药店取药。
为了推动此项工作顺利进行，医院在门诊诊室门口设置了处方信息共享平台的知识宣传栏，主动向患者解疑答惑。医院还有佩戴统一标识、统一工牌的志愿者作为处方信息共享平台的引导员向患者进行解释说明工作。
运行半年，梧州市红十字会医院外延处方量每月都在上升，医院大部分临床科室已经开出外延处方。目前已经有3万多张处方通过共享平台进入药店，医生每天开出的外延处方占到门诊处方总数的14%。
梧州市红十字会医院院长黄云旗直言，整体来讲，外延处方数量不算太大，但门诊排队压力已明显减轻。他希望未来70%的门诊处方能够外延至药店，只留下包括急诊处方在内的30%在医院。
“根据政策要求，医院实行药品零加成销售，同时要把药占比降下来。”谈及建设处方共享平台的初衷，黄云旗如是说。黄云旗的话语看似轻描淡写，却反映出一个正在改变中国医疗体系运行逻辑的事实：大环境正在逐步消解药品在医院的地位。
但即便如此，作为一个地区的核心医院，梧州市红十字会医院“自我革命”的勇气在当下仍属难能可贵。
除了外部环境，医院内部信息化条件同样是处方信息共享平台得以建立的关键。梧州市红十字会医院信息化水平在当地处于领先地位。
黄云旗介绍，该院信息化建设早在1994年便已开始，2005年就已实现全院HIS系统的上线，2011年实施了电子就诊卡系统，2016年建成全套医院综合运营管理系统（HERP）。
目前医院已在HIS、EMR、PACS和LIS四大业务平台的基础上，向以电子病历为核心的一体化临床系统全面应用转变，这为处方外延打下了重要基础。
此外，梧州市红十字会医院在2014年开始就探索医保跨省即时结算，实现和广东省肇庆市、云浮市医保平台的对接。2016年医院又完成梧州市新农合四级转诊结算平台以及大病保险平台的接入。
“医院HIS系统与四级转诊结算平台实时对接，因此推进处方共享在医保方面没有遇到太大的障碍。”黄云旗告诉记者。
保证安全合理
处方信息共享平台看似是一个简单的过程，却需要处理处方外流面临的一系列问题。
首先要面对的是处方合法性和安全性问题。处方信息共享平台不是独立的开方体系，而是通过医院HIS系统开出处方。
医生在诊疗过程中登录HIS系统，选择开方类型——“外延处方”，点击“外延处方”之后调出外延品种库，在外延品种库中选择相应的品种，并在患者同意的情况下点击确定，之后相应的信息便进入后续流程。
在这个过程中，因为连接的是医院HIS系统，医生身份的验证是前置的，所以不存在假医生，同时也能保证处方真实可溯源，能清晰地知道是在什么情况下、哪个医生开出的处方。
因为医生必须是在医院的电脑端开具处方，所以不存在远程开方的问题，也就没有远程开方的安全性问题。
政策要求医院主动给患者提供处方，但主动的方式多种多样。如果医院将纸质处方提供给患者，让患者自己去找药店，患者不一定能方便地找到合适的药店，这等于变相剥夺了患者的选择权。如果医院指定药店，同样剥夺了患者的选择权。
而如果把处方信息以电子化的形式给到患者，又会涉及到个人隐私安全问题。因此，路径设计不好，患者院外购药就很难找到切入点。
作为梧州市处方信息共享平台技术、运营和服务保障的提供者，百洋智能科技旗下“易复诊”很好地规避了这些问题。
易复诊执行副总经理马光磊表示，处方信息共享平台会将患者被审核过的处方信息进行加密，加密过程也是一个把病历信息、健康信息脱敏的过程，脱敏后会将一个编码和密码以短信的形式发送给患者。
患者可通过APP、官网查看完整信息。同时，考虑到患者选择药店的方便性，系统会将能够满足整张处方的药店及导航推荐给患者。
患者到达系统推荐或自主选择的药店之后，将短信中的加密编号和密码给到店员，在店员的协助下完成纸质处方的打印，然后就可以在店员的指导下完成线下购药。
“整个过程没有线上支付，也没有网上售药，所以事实上只是处方信息流转，而不是电子处方或网售处方药。”马光磊说，药店支持医保个人帐户结算，患者可刷医保卡直接购药，统筹账户结算目前正在积极沟通中。
事实上，为了保证处方信息流转的合法、合理，整个过程需要强大服务体系和监管体系的支撑。
首要的是保证处方的合理性。黄云旗介绍，这项程序中有三个角色，第一个角色是医院。医药分开不等于处方失控，不等于医院不管理处方，医院要保证进入共享平台的处方一定是经过合理用药筛查的处方。
每个医生开具的处方，不论是院内处方还是外延处方，责任主体都在医院，所以每一张处方都理应被医院监管。
黄云旗举例说，单张处方如果费用超过150元，系统就会提示用药量超标。按《处方管理办法》，一张处方不能超过五种药品，如果开了六个品种，系统就会弹框提示。此外，一些抗生素等不合理用药也会被限制。只有顺利通过审核后，处方才会进入处方信息共享平台。
进入平台后会有快速的人工二次验核。为了应对医院系统滞后的情况，平台会向医院主动提供合理用药监测系统，或者在平台自设一个合理用药系统，以保证平台在收到处方后有一个基本判断。
第三个角色是药店。药店拿到患者的纸质处方后会有药剂师的审核，只有通过审核才能顺利购得药品。
处方信息共享平台给予卫生计生、药监、社保等部门一定的数据端，平台实际运行情况处于政府实时监控中。还有一个关键问题是数据安全，目前平台已经建立了完整的数据保存、应用、分级使用等体系，平台公司永久保存处方数据，并承担数据管理责任。
马光磊告诉记者，平台使用数据保密管理系统，拥有金融级别的安全防护体系，严防数据泄露，从根本上杜绝“统方”现象。对药店来说，处方信息只能下载一次，不能留存，这也从一定程度上杜绝了销售口的一些问题。
药店能力标准化
药店药剂师要完成处方审核，必须有足够的能力。对此，易复诊联合相关协会共同推进药剂师培训，同时推荐接入处方信息共享平台的药店优先配置药师，并推动部分医院药剂科人员通过平台到分流到相应药店就业。
实际上，药店是推动处方外流的关键一环。“要确保药店既有服务能力，又有质量保证。”黄云旗表示，在选择对接药店之前，医院信息中心、药剂科、门诊办等多个部门共同形成《平台药店接入资质申请》与《平台对接药店管理办法》，明确了平台可对接药店在管理、经营、合规性等诸多方面的规范和后续管理。最终，医院时谨慎地选择了当地最有实力三家连锁药店。
处方信息共享平台为药店提供了公开、公平的准入机制，只要达到标准，药店就可以自愿申请入驻，并由医院和易复诊共同验核，如果验核不过关，药店便无法入驻处方共享平台。接入标准由医院和易复诊共同制定，内容差不多有6页，包括库存、店铺形象、店员标准等。
第一、药店系统必须和处方共享平台对接，没有系统的药店无法接入平台。平台接进药店进销存系统后，可以实时了解药店药品库存、销售情况和销售价格，还能推荐购药途径。
第二、药店必须进行标准化门面改造，必须统一悬挂写有“医院处方共享平台药房”的标识，必须设置独立的服务窗口及接近30平米的独立空间，只有佩戴“处方信息共享平台药师”字样工牌的药事人员才能在窗口进行工作。
该窗口是封闭、独立的，窗口里面所放置的药品均为医院处方信息共享平台的品种，其他的品种都放置此窗口之外，这样可以最大限度保证药品的储存质量。不同药店的改造成本不同，据了解，平均每家药店改造成本约为万元左右。
第三、为了承接医院处方，药店药品的规格、品种、厂家都必须与医院保持一致。
对此，医院药剂科会根据医院的实际情况对可进行处方流转的品种统一梳理，将药品名称、药品规格、药品医院销售金额、药品进货渠道等信息同步对接给平台，药店按照医院的采购渠道进行药品采购，以不超过医院药品价格的金额销售药品，并接受医院和患者监督。
“目前多方商议的结果是入驻平台的药店需配备300个以上与医院门诊药房一致的品规。”黄云旗说。
第四、入驻平台的药店都要受到平台和医院的多重监管。“我们会组织医院的药剂科时常到药店抽查，检查药品储存情况、药剂师在岗情况，后续甚至会有评分机制，如果存在问题，会有合理的退出机制。”马光磊说。
据了解，目前上线的处方信息共享平台只是一期工程，在建的二期项目将把重心放在医保统筹零售结算平台和药品集采平台建设上。
具体来讲，梧州将尝试基于处方信息共享平台的“网订店取”、“网订店送”。该模式主要要服务慢病患者，前期将首先尝试慢病续方。
慢病患者可在基层健康服务站调取两个月内通过处方共享平台开具的处方并申请续方，而后经开方医院药剂科或医务科审核、判断后即可续方。这就是所谓的“网订”。
“网订”后，配送申请会通过平台转交给离患者最近的药店，患者可到药店自取，也可选择送到家里。这是“店取”和“店送”。在黄云旗看来，这可以改变患者因购药而就医的习惯，减少大医院资源浪费。
续方要完成还有关键的最后一步——结算。马光磊认为，不解决统筹帐户的报销问题，这件事很难做起来。统筹帐户在零售体系下的报销难题在于真实性的核查，因为医保部门通常很难确定患者真实性和处方真实性，很难监管药店。马光磊透露，目前技术性难题已经解决，希望可以和医保部门协商尽快落地。
此外，平台通过数据分析可以得出患者的偏好和去向，加上平台云计算能力，为药店提供决策信息，帮助其正确选择销售品种和库存量，这可以很大程度是提高药店通过平台售药的积极性。有了积极性，平台可以与厂家、配送企业进行价格谈判，最终在多赢体系下实现药价降低。
复制路径渐明
目前，处方信息共享平台已在广东省6个市、哈尔滨、青岛等地开展试点，覆盖40余家医院。这得益于从国家到地方政策层面的持续加码。
国务院发布的2016年医改重点任务明确“禁止医院限制处方外流，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药”，2017年初国务院发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》进一步提出“探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享”，2017年医改重点任务重申了这一要求。
据了解，目前已经有26个省份在政策中提出医疗机构要主动向患者提供处方，患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。
梧州市红十字会医院率先探索处方共享同样得到政策的鼓励。2016年下发的《梧州市城市公立医院综合改革试点实施方案》就提出，要“建立医院处方共享网络平台，实现医院处方与有条件的社会零售药店信息共享，让患者自主选择在医院门诊药房，或凭处方到社会零售药店购药”。
马光磊透露，易复诊之所以选择在梧州落地处方信息共享平台，一是梧州政策开放，二是政府与医院决心很足。从初次接洽到落地，只用了6个月时间。他认为，目前处方外流时机已经成熟，梧州处方信息共享平台复制的路径很明确：第一政策决心要足；第二，方案设计要合理；第三，要分阶段走。
第一阶段，改变患者因购药而就医的习惯，减少医院排队现象。第二阶段，随着医院有效监管医生院内院外处方行为的力度加大，医院管理能力大幅提升。第三阶段，医院收入结构发生根本改变，实现良性运转。
尽管有声音认为，施行药品零加成销售后医院、医生获取药品隐性利益的动力还在，处方外流注定阻力重重，但行业普遍认为处方外流已经不再是停留于文件的政策目标，而是逐步在零售药店渠道加速兑现。
IMS一项数据显示，2015年处方药市场三大渠道（医院、零售药店、第三终端）占比分别为77%、10%及13%。按照行业对医药分开过程中能够流出到院外的处方量的预估，大致判断是未来5年内处方流出量约占总体处方量的1/5左右，并呈现较快增长。
结合整体药品零售市场的规模增长，预计到2018年，处方外流将为零售药店带来超过2500亿的增量，到2020年，市场规模接近8000亿。
不论从短期还是长远来看，处方外流都是不可阻挡的趋势，疏胜于堵，如何应对新的挑战与机遇，将考验医院管理者的决策与智慧。
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