侧脑室额角入路是临床常用穿刺入路,不同作者对手术方法描述不尽相同,部分文献甚至提出错误方法。本研究利用30例正常国人薄层CT扫描数据,对侧脑室额角入路穿刺的相关解剖标志进行测量,得出穿刺方式,并应用于临床,现将测量数据与临床应用报告如下。
1 方法
CT薄层扫描DICOM数据应用Voxar-3D软件自理,显示经中线的矢状面及经双侧外耳道与室间孔的冠状面,以MPR-curved模式测量两切面在头皮中线的交点与眉间距离。以MPR-standard模式在冠状切面内进行多项数据测量,选择中线旁2.5cm为穿刺点,分别测定双侧穿刺点到室间孔之间的连线与矢状面夹角,穿刺点颅骨内板与同侧室间孔的距离及与额角上壁的距离;穿刺道方向脑室前角的高度;从而确定穿刺点、穿刺角度及穿刺深度,并对比双侧是否存在不同。利用所测量数据总结穿刺方法,并将其应用于临床病例,观察首次穿刺成功率,术后引流是否通畅及是否发生意外机械损伤。
2 结果
2.1 正常人CT扫描数据(表1;图1)
经室间孔及双侧外耳道平面和矢状中线交点与眉间距离为(100.2±5.5)mm。穿刺点到室间孔连线与矢状面间夹角约为17°,双侧无统计学差异。脑室额角宽度,穿刺点与同侧侧脑室前角上壁距离,穿刺点与室间孔距离,穿刺方向侧脑室前角高度,双侧无统计学差异。
2.2 临床应用(图2)
16例病人共行23侧侧脑室额角穿刺术,首次穿刺成功率为100%,术后引流管均通畅,无因脑室额角陷闭造成继发性引流管阻塞,无穿刺道出血及丘脑和脑干损伤。
3 讨论
3.1 额角穿刺的定位及穿刺角度
目前临床常用的额角穿刺方法为穿刺点在冠状缝前及中线旁各2.5cm,穿刺方向与矢状面平行,对准两侧外耳道假想连线,深度不超过5cm。本研究测量垂直于外耳道连线、经室间孔的冠状面与头皮中线的交点,距离眉间约为10cm(图1A),因此,采用眉间上方10cm,中线旁开2.5cm为穿刺点,此穿刺点位置较固定,易于记忆,避免因对冠状缝位置理解错误造成定位误差,并可有效避免额叶内侧皮质损伤及可能的硬膜静脉间腔损伤。本研究测定正常双侧侧脑室额角外缘距矢状面的距离约为17mm(图1B),明显小于2.5cm。由此可知,中线旁开2.5cm、平行于矢状面穿刺并不能保证穿刺管进入前角。本研究测定的穿刺角度为向内侧倾斜并与矢状面保持约17°(图1C),可保证穿刺方向指向室间孔。
3.2 穿刺深度
穿刺深度应从自颅骨内板开始计算,实际深度应为脑实质内走行长度加脑室内穿刺管长度,脑室内长度以不超过1cm为宜,本研究测量的穿刺方向脑实质深度约为39mm(图1D)。因此,穿刺深度不应超过5cm,考虑穿刺管存在一定长度盲端,穿刺深度不宜少于4.5cm,穿刺过深易损伤丘脑甚至中脑,穿刺过浅则易造成引流管脱出脑室。
3.3 临床应用
观察16例(共23侧)急性非交通性脑积水病例结果,该穿刺方法具有定位精确、成功率高、引流通畅的特点,所有病例首次穿刺均成功,无穿刺道出血,无丘脑及脑干损伤病例,说明其为一种安全有效的穿刺方法。
综上所述:
作者认为脑室额角穿刺方法可以为眉间上方10cm,中线旁开2.5cm为穿刺点,指向双侧外耳道假想连线,向内侧倾斜,与矢状面保持17°夹角,进管深度范围4.5-5.0cm。这样可保证手术穿刺成功率,保持引流通畅并尽可能避免机械损伤造成的并发症。
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