【参考】侧脑室额角穿刺方法

侧脑室额角入路是临床常用穿刺入路，不同作者对手术方法描述不尽相同，部分文献甚至提出错误方法。本研究利用30例正常国人薄层CT扫描数据，对侧脑室额角入路穿刺的相关解剖标志进行测量，得出穿刺方式，并应用于临床，现将测量数据与临床应用报告如下。

 

1 方法

CT薄层扫描DICOM数据应用Voxar－3D软件自理，显示经中线的矢状面及经双侧外耳道与室间孔的冠状面，以MPR－curved模式测量两切面在头皮中线的交点与眉间距离。以MPR－standard模式在冠状切面内进行多项数据测量，选择中线旁2.5cm为穿刺点，分别测定双侧穿刺点到室间孔之间的连线与矢状面夹角，穿刺点颅骨内板与同侧室间孔的距离及与额角上壁的距离；穿刺道方向脑室前角的高度；从而确定穿刺点、穿刺角度及穿刺深度，并对比双侧是否存在不同。利用所测量数据总结穿刺方法，并将其应用于临床病例，观察首次穿刺成功率，术后引流是否通畅及是否发生意外机械损伤。

 

2 结果

2.1 正常人CT扫描数据（表1；图1）

经室间孔及双侧外耳道平面和矢状中线交点与眉间距离为（100.2±5.5）mm。穿刺点到室间孔连线与矢状面间夹角约为17°，双侧无统计学差异。脑室额角宽度，穿刺点与同侧侧脑室前角上壁距离，穿刺点与室间孔距离，穿刺方向侧脑室前角高度，双侧无统计学差异。

2.2 临床应用（图2）

16例病人共行23侧侧脑室额角穿刺术，首次穿刺成功率为100%，术后引流管均通畅，无因脑室额角陷闭造成继发性引流管阻塞，无穿刺道出血及丘脑和脑干损伤。

3 讨论

3.1 额角穿刺的定位及穿刺角度

目前临床常用的额角穿刺方法为穿刺点在冠状缝前及中线旁各2.5cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两侧外耳道假想连线，深度不超过5cm。本研究测量垂直于外耳道连线、经室间孔的冠状面与头皮中线的交点，距离眉间约为10cm（图1A），因此，采用眉间上方10cm，中线旁开2.5cm为穿刺点，此穿刺点位置较固定，易于记忆，避免因对冠状缝位置理解错误造成定位误差，并可有效避免额叶内侧皮质损伤及可能的硬膜静脉间腔损伤。本研究测定正常双侧侧脑室额角外缘距矢状面的距离约为17mm（图1B），明显小于2.5cm。由此可知，中线旁开2.5cm、平行于矢状面穿刺并不能保证穿刺管进入前角。本研究测定的穿刺角度为向内侧倾斜并与矢状面保持约17°（图1C），可保证穿刺方向指向室间孔。

3.2 穿刺深度

穿刺深度应从自颅骨内板开始计算，实际深度应为脑实质内走行长度加脑室内穿刺管长度，脑室内长度以不超过1cm为宜，本研究测量的穿刺方向脑实质深度约为39mm（图1D）。因此，穿刺深度不应超过5cm，考虑穿刺管存在一定长度盲端，穿刺深度不宜少于4.5cm，穿刺过深易损伤丘脑甚至中脑，穿刺过浅则易造成引流管脱出脑室。

3.3 临床应用

观察16例（共23侧）急性非交通性脑积水病例结果，该穿刺方法具有定位精确、成功率高、引流通畅的特点，所有病例首次穿刺均成功，无穿刺道出血，无丘脑及脑干损伤病例，说明其为一种安全有效的穿刺方法。

综上所述：

作者认为脑室额角穿刺方法可以为眉间上方10cm，中线旁开2.5cm为穿刺点，指向双侧外耳道假想连线，向内侧倾斜，与矢状面保持17°夹角，进管深度范围4.5-5.0cm。这样可保证手术穿刺成功率，保持引流通畅并尽可能避免机械损伤造成的并发症。