头皮感染通常是浅表、轻微和局限的，但它们可以向深层蔓延，引起严重的并发症。疼痛、波动性肿块、红斑和局部发热为其主要临床表现。有时，可见脓液形成和瘘管排脓。当诊断不明确或为评估其感染程度及蔓延层次（特别是伴随颅骨骨髓炎）时，CT扫描、MRI和超声成像可用于检查并确诊。浅表、局限的感染可单用抗生素治疗。广泛的帽状腱膜下脓肿应行引流，随后予恰当的抗生素治疗（病例3.1，图3.1、3.2、3.3和3.4）。长期的后遗症罕见（尤其是慢性皮肤瘘和面部瘢痕）。
图3.1 病例3.1. 一个以副鼻窦炎治疗前的15岁男孩表现为双额疼痛、波动性肿块、面部红斑、和眶周蜂窝织炎.正面观（a）和侧面观（b）
图3.2 病例3.1。（a）同一患者，冠状位颌面部CT扫描显示右鼻旁全鼻窦炎。（b，c）轴位头颅CT增强扫描显示额部帽状腱膜下脓肿（星号）气泡提示有产气微生物感染。（d）注意CT扫描的骨窗显示额骨外板（箭头）被侵蚀。
图3.3 手术图片：ENT团队进行的头皮脓肿的外科引流（右侧眉部切口）
图3.4 病例3.1. 3周后 CT对比扫描。帽状腱膜下脓肿（a）和鼻窦炎（b）几乎完全消失
流行病学及病因学
头皮感染可以涉及其五层中的任何部分（头皮被分为：皮肤、结缔组织、筋膜、疏松结缔组织，与颅骨骨膜）。大多数感染是表浅的，轻微的，局限的，如丹毒、非坏死性蜂窝织炎、脓疱疮、疖、毛囊炎、局部头皮脓肿，但他们可以扩散并诱发更严重的并发症如坏死性筋膜炎和颅骨骨髓炎。
头皮脓肿是头皮罕见化脓性感染的总称，主要涉及帽状腱膜下间隙（腱膜或头皮下）。帽状腱膜下脓肿可以是自发的，源于临近病灶扩散（通常是源于鼻旁窦感染到慢性头皮感染），血源性传播十分罕见。手术造成的获得性或医源性帽状腱膜下脓肿较为常见，（包括外科留置物、胎儿头皮监测，整容手术，开颅手术）。
临床表现
疼痛、波动性肿块、红斑和局部发热为其主要临床征象。有时可见脓液形成，瘘口排脓或恶臭分泌物（图3.5、3.6、3.7和3.8）。疼痛与软组织表现不相符提示颅骨骨髓炎，而非头皮脓肿。
感染的一般和/或局限性征象也可能遇到，如发烧，寒战，疲劳，烦躁，头痛和淋巴结肿大。
如果感染进展累及深部解剖结构如颅骨和颅内间隙，临床症状可能更严重（脑膜炎和神经系统并发症）。
图3.5右顶部慢性感染性难愈头皮压疮。注意敷料的脓液
图3.6右顶部头皮创伤后疤痕，伴局部化脓体征
图3.7两瘘道（箭头）和通过头皮破口排出的脓性分泌物。注意左侧面部广泛的蜂窝织炎
图3.8右顶部头皮局部化脓、发红的慢性难愈性伤口
影像学表现
平片可显示颅外组织肿胀及相应的颅骨骨髓炎。
当诊断不明确或为评估感染及其扩散的严重程度时，可用CT扫描和MRI来检查并确诊（图3.9、3.10和3.11）。表现为周边强化的积液。CT扫描显示均匀、低密度肿块，注射增强剂后边缘强化。MRI典型表现为囊性肿块，在T1加权像呈均匀、等或低信号，和在T2加权像上呈高信号，注射钆后边缘强化。
超声检测有助于排除其它软组织集聚和肿块。声像图表现为混杂的，与颅顶相邻的低回声病灶，偶伴有外周血管。
图3.9 轴位头颅CT扫描注射增强剂前（a）和后（b）对比。曾患额部副鼻窦炎的27岁男患者形成大量的额顶部帽状腱膜下脓肿。注意扩展到颅内的广泛脑膜旁脓肿。
图3.10轴位（a）和冠状位（b）头颅CT扫描显示左侧额颞顶部帽状腱膜下脓肿（星号）合并同侧隐匿性中耳炎（箭头）。注意颅外脓肿形成过程中出现的气泡，提示产气微生物的存在。
图3.11 轴位增强头颅CT扫描（a）和T2加权像MRI（b）显示左侧颅外、耳后脓肿（箭头）
实验室检查
外周血白细胞计数增高不是诊断的必要条件，炎症标志物（红细胞沉降率和C-反应蛋白水平）的表达变化较大。而降钙素原的水平更具特异性，定期复查时有帮助，但缺乏敏感性。
最常见的病原体是体表定植的革兰阳性菌群，尤其是葡萄球菌属（金黄色葡萄球菌）和链球菌属（表皮葡萄球菌）。然而，革兰阴性杆菌并不少见（尤其是新生儿大肠杆菌）。包含厌氧菌的混合感染也可能发生。
治疗
局限于皮肤的感染性病变通常由皮肤科医生和整形外科医生治疗。表浅、局限性感染可单用抗生素治疗。
帽状腱膜下脓肿应引流（重新打开创伤后化脓伤口）。术中获取标本以便细菌培养，清除坏死组织，消毒液清洗术区，留置引流管并尽可能闭合伤口。抗菌素注射治疗1-3周，改行恰当的口服药物治疗。
结核性和真菌性脓肿必须用恰当的抗感染方案治疗。
结果
对感染部位进行密切临床监测和检查可以确保良好的治疗反应。大多数患者可以获得临床痊愈。预后与感染的严重程度（尤其是颅骨并发症和颅内扩散）和诊断延误有关。长期后遗症（尤其是慢性皮肤瘘、局部不适、或面部瘢痕）罕见。
编译者：张卫民，湖南省脑科医院，神经外科，医学硕士，副主任医师。曾先后至美国Mayo Clinic及UCSD 神经外科中心和德国Greifswald大学神经外科中心访问学习。
审校：九江市第一人民医院，神经外科，胡炜，主任医师，医学博士。
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