我在两年前的一篇文章中，放过这样的一张图。
这张图描绘了肠易激综合征的发病机制。
而你可能注意到了，在图上，在“小肠细菌过度生长”被打上了一个问号。
1.
肠易激综合征（IBS）是一种常见的消化疾病。
患者存在腹痛、腹胀、腹泻或便秘的肠道问题，以及与之相伴的疲劳、焦虑等肠外症状。
然而，常规的检查，却查不出明显的原因，而普通的治疗，也往往只能缓解下症状。
有研究表明，IBS患者的生活质量指数，有时比终末期肾病的患者还要糟糕。
处于疾病中的人们，常常会渴望找到一根救命稻草。
而恰好当时，“小肠细菌过度生长”（SIBO）提供了一个似乎合理的答案。
2.
翻阅功能医学相关的书籍，许多作者都会认为SIBO是IBS的重要的发病因素。
其中的解释看上去是合乎逻辑的。
小肠靠近胃部，在胃酸的浸润下，小肠本应少有细菌
——如果小肠中的细菌生长过多，那么自然可能造成问题，进而引起腹痛、腹胀和排便异常的症状。
在这个理论的指导下，呼气阳性+杀菌逐渐地成为了IBS的一种流程化的诊疗方案。
然而现实是，尽管杀菌治疗，对于一些患者起到了帮助，但有更多的患者却并没有得到足够的缓解。
而这么多年过去了，我们发现IBS和SIBO之间的关联，也并不像原本以为的那么紧密。
3.
乳果糖氢呼吸试验曾被认为是检测SIBO的可行方法。
但许多新的证据表明，在氢呼气试验的结果中，氢气高，有时只是肠道传输速度过快，而并非真的存在SIBO。
检测SIBO的金标准，是进行小肠液抽取——直接从小肠中直接取出内容物进行细菌培养。
但研究却发现，小肠中提取出的细菌的多少和患者的症状也并没有直接的关联。
这些结果让人困惑。
它们似乎在说明，SIBO可能不是一个那么可靠的诊断。
4.
SIBO作为一种诊断，可能过于粗放了。
它只能判断细菌是否有增多，但无法用来判别小肠中存在的细菌的好坏。
而新的研究表明，后者可能才是更为重要的。
2019年发表于《Nature Communications》的一项研究，让我们看到了更多关于“小肠细菌”的事实。
研究中纳入了126名症状严重程度各异的IBS患者，研究人员对他们进行了小肠液的抽取。
分析小肠液发现，其中52%的患者为SIBO阳性，剩余的48%则为阴性。
然而，SIBO的阳性与否和患者的症状没有任何关联。
与SIBO阳性正相关的唯一因素，只有“近期使用过抗生素”。
不过，研究并没有止步于此。
研究者对患者的小肠液做了进一步的菌群分析。
结果发现，和健康志愿者相比，IBS患者的小肠菌群存在显著的改变。
IBS患者小肠菌群的多样性、丰富性和平衡性都存在有显著的下降。
在研究中，研究者构建了一个判定健康菌群的模型。
在健康志愿者中，97%（37/38）受试者的菌群符合健康菌群的标准。
而在IBS患者中，只有71%（89/126）的人符合，而剩余29%（37/126）的人则可以被判定为菌群失调。
以这个标准得出的小肠菌群失调指数，和患者的症状是高度相关的。
而小肠菌群失调和SIBO之间，却没有显著的关联。
事实上，许多健康人也存在有所谓的SIBO。
在那些进行高纤维饮食的健康受试者中，有50%（8/16）的人被测出存在SIBO。
然而，这些人却非常健康，不存在任何消化问题，并且小肠菌群的组成也符合健康菌群的标准。
所以，小肠的细菌多了点，有时根本不是什么问题，只不过是膳食纤维吃得比较多。
这说明，SIBO与否可能并没有那么重要，真正的关键是小肠菌群的失调。
5.
具体分析菌群的代谢情况发现，IBS患者和健康人的菌群代谢通路存在有显著的不同。
IBS患者的小肠菌群有更多的倾向于造成氧化应激的通路。
并且，这些患者的小肠菌群会更多地代谢简单的糖类，比如蔗糖。
而健康人的肠道菌群，则会更多地代谢复杂的碳水化合物，比如膳食纤维。
这些代谢通路，反映的可能是既往的饮食情况。
即在IBS患者中，可能有更高比例的人群，会摄入较多的简单糖类；而在健康人中，膳食纤维的摄入量则会更高。
而这种饮食上的差异，可能是IBS和健康人之间菌群差异的一大原因。
研究者进一步地设计了试验，让原本高纤维饮食的健康人尝试进行7天的高糖饮食。
研究者分别检测了受试者在高糖饮食前后的小肠菌群、粪便菌群、肠道屏障以及身体的症状。
结果发现，所有的健康受试者在干预期间都出现了新的症状。
80%的人出现了包括腹痛、腹胀、便秘和腹泻在内的消化道症状，60%出现了疲劳和精力下降的情况。
这些受试者的小肠菌群也出现了改变，这些改变和肠道通透性的增加相关。
而当他们回归到原先的饮食后，他们的症状则消退了。
6.
所以，根据这一系列的试验和相关的研究，我们可以看到了这样的情况：
① 实验室检测出的SIBO，和患者的症状往往无法很好地对应上；
② 所谓的SIBO，有时只是因为膳食纤维摄入得较多，而并不总是具有病理上的意义；
③ IBS和SIBO的关联并没有曾以为的那么明确；
④ 相比于SIBO，小肠菌群的失调能够更好地解释患者所存在的症状；
⑤ IBS患者的小肠菌群倾向于造成氧化应激，并且似乎更倾向于代谢简单的糖；
⑥ 高糖饮食能够诱发肠易激相关的症状，并引起小肠菌群的改变。
这些发现，和我们之前提到的研究结果是一脉相承的。
比如，减糖减淀粉的饮食对IBS有效——可能的一个原因就在于，饮食的改变，能够调节小肠菌群。
而高发漫的食物对一些人会造成问题，并不是因为发漫容易产气，而是一些人的小肠菌群代谢发漫时会生成促炎AGEs，而炎症进一步地造成了症状。
在当前，我们尚未有简单易行的方法来评估小肠菌群。
但这些研究，仍然能够给到我们许多启发。
如果你存在IBS，或曾怀疑自己存在所谓的SIBO，不应当急着去杀菌。
杀菌的作用是不可控的——运气好可能确实能将潜在的致病菌给消灭了，但运气不好，则可能造成进一步的小肠菌群失调。
而在急着杀菌之前，下面的这些事情可能是更值得尝试的：
你可以根据肠道抗炎饮食的原则，减少精致碳水，排除造成敏感的食物，并同时优化饮食质量；
你可以根据昼夜节律的原则，通过合理地安排光照、进食、运动和睡眠的时间，来优化肠道自我清洁的节律；
你可以通过冥想和正念，做好压力的管理，从而减少植物神经紊乱对肠道的影响；
你也可以尝试，我之前列出的临床验证对IBS可能有用的益生菌，来进行肠道功能的调节。
研究不断向前，我们对疾病的认识也需要得到不断的修正和改观。
这些新的认识，也许能将我们带向更好的地方。
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