她一直是伴娘，却从未成为新娘。
她们这群女孩子，大多数都结婚了——除了埃莉诺。
而她，似乎永远都嫁不出去了。
是的，男人们会被她的外貌所吸引；
但很快，他们的兴趣就消失了。
可怜的女孩……
只因她存在口臭。
这是李施德林在1925年的广告。
没错，就是做漱口水的那个李施德林。
在上个世纪20年代到30年代，他们投放了大量诸如此类的广告。
与此同时，他们将口臭（Bad breath）这个长期以来被当做禁忌的话题，定义为了一个客观的医学问题（Halitosis）。
自此，关于口臭的讨论被摆上了台面。
图：李施德林1928年的广告 -
标题中写着，口臭让你不受欢迎
当然，李施德林的出发点并不是宣传科普，而是为了营销。
他们的这波操作，已经成为了商业界的经典案例——深挖人们的恐惧，再给出一个简单粗暴的解决方案，进而拉动产品的销售。
短短几年间，李施德林的销售额就翻了40倍。
不得不说，这在营销上是成功的。
但如果真的将“口臭“当作一个严谨的医学问题，这种简单粗暴的方案却往往很难经得住科学的考验。
事实上，漱口水对口臭的作用可能很有限——很多时候只是暂时的缓解。
而要真正地解决口臭的问题，我们需要理解问题的本质。
1. 口臭，从哪里来？
口臭，顾名思义，就是口腔中散发出令人不愉快的气体。
据统计，人群中15%~60%的人存在口臭的问题。[1]
虽然这看起来并不算什么严重的状况，但着实会引起人们的焦虑——不敢靠近别人，更不敢开口说话。
口臭可以分为口源性口臭和非口源性口臭。
口源性口臭来自口腔之内。
至于口腔外的口臭，来源就非常多样了。呼吸道、消化道、血液，都可能是异味的来源；甚至还有来自神经或心理的因素。
不过，大约85%的口臭都为口源性口臭。
而在口腔中，口臭的发生有两个关键性的要素：细菌和发酵底物。
2. 细菌的过度增殖
口腔中存在着大量的微生物。
许多细菌，特别是革兰氏阴性的厌氧菌，会发酵产生各种易挥发+有气味的物质。
其中包括：
挥发性硫化物，比如臭鸡蛋味的硫化氢（H2S），烂包菜味的甲硫醇（CH3SH）和二甲基硫醚（C2H6S）；
胺类物质，比如尿味的氨气（NH3），腐败气味的腐胺（C4H12N）和尸氨（C5H14N）；
以及某些有机酸、醇类物质、醛酮类物质、芳香族化合物和脂族化合物。
不过，在众多的细菌产物中，挥发性硫化物是造成口臭的最主要的物质。
而在正常的口腔菌群中，就有许多能产生挥发性硫化物的细菌。
所以，在健康的状态下，口臭就有可能发生。
图：能产生挥发性硫化物的口腔细菌 - 来源：10.1038/ijos.2012.39
晨起时的口臭就是一个很好的例子。[2]
我们的唾液中含有一定量的抑菌成分。
但到了夜间，唾液的分泌会减少——缺少唾液的抑制作用，细菌就能更加自由地增殖。
而细菌的增殖，即会带来挥发性硫化物的增加。
所以在晨起时，人们往往会出现口臭——这种口臭被称为生理性口臭，属于正常现象。
但这也说明了一个事实，那就是口腔细菌的过度繁殖会引起口臭。
自然的，引起口臭的部位，也往往是口腔中最容易聚集细菌的部位。
口腔细菌的重要领地，是在舌头表面和牙齿上方。
在这两个位置，细菌都容易聚集形成生物膜。
许多人并没有清洁舌苔的习惯，这就使得细菌很容易在舌头上过度滋生。
事实上，在没有其他口腔疾病的口臭患者中，口臭最主要的来源就是舌头。
在另一方面，如果清洁不彻底，牙齿的上方也会聚集起生物膜。
而当发展到牙周炎的程度时，牙齿上的生物膜兵团就已经侵入到了整个牙周——这时，大量的细菌，就会产生大量的挥发性硫化物。
图：健康和疾病状态的牙齿生物膜 - 来源：PMID30301974
需要指出的是，某些口腔致病菌，产生「臭气」的本领要远强于一般细菌。
比如引发牙周炎的「三人帮」——「牙龈卟啉单胞菌」、「坦氏菌」、「齿垢密螺旋体」。
其中的「牙龈卟啉单胞菌」和「齿垢密螺旋体」都能蚕食出血的牙龈，从而生成「硫化氢」和「甲硫醇」。这两种细菌产生的硫化氢，是一般细菌的10倍之多。
研究表明，许多引发口臭的菌，恰恰是引发牙周炎的菌。
值得一提的是，一种叫Solobacterium moorei（暂无中文名，姑且叫：索罗魔菌）的细菌和口臭的关联也非常密切。[3]
它能产生硫化氢，并且似乎能改变口腔细菌的组成，让口腔菌群变得更容易制造「臭气」。
而在一项研究中，口臭组100%的人都携带有这种菌；而在非口臭患者中，只有14%携带有这种细菌。
所以我们可以看到，在口臭的发生中，细菌的过度增殖是关键——特别是某些口腔致病菌的过度繁殖。
当然，细菌要繁殖，需要有发酵的底物。
3. 过量的发酵底物
上面提到，造成口臭的最主要的成分，是挥发性硫化物。
挥发性硫化物，来自于含硫的物质。
你在吃完大蒜后会出现的短暂口臭，原因就在于其中的含硫物质。
但口腔细菌更常获取的含硫物质，是含硫的氨基酸——包括半胱氨酸和蛋氨酸。
这些氨基酸，源于蛋白质的水解。
所以，口源性口臭，往往来自于蛋白质的发酵。
那么，这些蛋白质从哪里来？
你应该不难想到，食物是蛋白质的重要来源。
不用说，那些塞进牙缝的「剩鱼剩肉」会是细菌们的美味佳肴。
而在舌苔上，死亡的口腔上皮细胞和食物颗粒也会聚集——这其中也有着丰富的蛋白质。
不用怀疑，舌苔上的细菌会在此大快朵颐。
而事实上，口臭的患者普遍有着厚腻的舌苔。
除此之外，口腔中发炎的地方会为细菌们提供额外的食物。
在受损或感染的部位，比如存在牙周炎或口腔溃疡的地方，会产生许多的坏死组织——伴随着血浆渗出物。
坏死组织和血浆中都存在着大量的蛋白质。
自然的，细菌们不会放过这里的资源——它们会在伤口处发酵，从而产生大量的异味气体。
食物、舌苔、炎症组织，这三者为口腔细菌提供了可供发酵的底物。
所以，关于口源性口臭，我们也许可以得到这样的一个公式：
过量的发酵底物 + 过多的口腔细菌 = 口臭。
上面是口腔内的状况。
至于口腔之外的非口源性口臭，情况就略显复杂了。
4. 非口源性口臭
大约15%的口臭来自口腔之外。
多数来自于呼吸道——可能是喉咙或鼻部的感染，也可能是肺部存在病变。
一部分来自于消化道——可能是存在「胃食管反流症」，也可能存在胃和肠道的问题。
少数来自于血液——肾病、肝病、糖尿病，都可能是问题所在。
图：口臭的来源 - Source: 10.1111/odi.12699
① 呼吸道
呼吸道来源的口臭，通常和呼吸道疾病有关。
许多呼吸道疾病，包括扁桃体炎、鼻炎、哮喘、肺炎和肺结核，都伴随着细菌活动的增加。
而细菌的活动的增加，就可能产生一些令人不愉快的气体，包括氨气、某些烷类物质和某些有机酸。
这些物质，往往散发着酸味或坏奶酪味。
而要判断口臭是否来自呼吸道，一个简单的方法是，看是否存在「鼻臭」。[4]
通常而言，呼吸道来源的口臭患者，口腔和鼻腔中都会存在异味。
但如果只存在「鼻臭」的话，通常表明问题就在于鼻腔中。
② 消化道
消化道来源的口臭最常出现在「胃食管反流症」的患者中。
由于「食管下括约肌」闭合不好，胃中的食糜会容易反流到食管中——其中就包含一些有异味的气体。
与此同时，食管若存在炎症，也可能增加「臭气」的产生。
除了胃食管反流，一些胃部和肠道的疾病，也可能会带来不愉快的气味。
比如，胃部幽门螺杆菌的感染，会增加挥发性硫化物的生成。
而在炎症性肠病中，由于氧化压力和炎症的存在，呼出的气体中往往含有更多的乙醇、2-丁酮、四氯乙烯等物质。
③ 血液
血液来源的口臭，常见于肾病、肝病和糖尿病。
慢性肾病的患者的口气中，往往会存在「尿味」——通常来自于尿素的代谢产物，比如氨气、二甲胺和三甲胺。
并且，疾病发展得越严重，尿味通常会越明显。
在一些肝脏疾病中，由于解毒功能的受损，血液中的二甲基硫醚含量会增加，从而产生霉臭味的口气。
而在糖尿病患者发生酮症酸中毒时，口腔中会呼出水果味或烂苹果味的气体——这是酮体的气味。
当然，类似的情形也可能出现在生酮饮食的初期，即所谓的「酮臭味」。
除了这些有确定来源的口臭，有些口臭来自于神经或心理的因素。[5]
这种状况被统称为「非真性口臭」（non-genuine halitosis）
——别人闻不到口臭，但患者却坚持认为自己存在口臭，而客观的仪器也找不到口臭的迹象。
「非真性口臭」分为「假性口臭」和「口臭恐惧症」。
假性口臭的患者，能接受自己存在的是假性口臭；而口臭恐惧症的人，无论如何也不相信自己不存在口臭。
大约27%因「口臭」就诊的患者，存在的是「非真性口臭」。
这类口臭，有时会有明确的病因，比如嗅味觉感觉失调（由唾液缺乏、缺锌、味蕾神经受损或某些药物所致）。
但很多时候，问题来自于心理因素。
那些拿口臭问题进行渲染的广告，也许是重要的诱因。
5. 如何解决口臭问题？
了解了口臭的成因，接下来要做的便是解决问题。
对于口源性的口臭，过量的发酵底物 + 过多的口腔细菌 = 口臭。
在这里，需要做的便是：①减少发酵底物，② 控制细菌生长。
① 减少发酵底物
发酵的底物有食物、舌苔和炎症组织。
对于食物，即是要做好口腔的清洁——勤刷牙、勤漱口、勤用牙线；如有必要，还可以使用冲牙器进行更为深度的清洁。
对于舌苔，同样需要每日清理。你可以使用专门的刮舌器，也可以用普通的牙刷轻轻刷洗。研究发现，刮舌器能够减少40%的挥发性硫化物，而普通的牙刷也可以减少33%。[6]
而处理炎症组织，则需要解决牙周病之类的口腔问题——很多时候需要及时地去看口腔医生。
② 控制细菌生长
减少了发酵底物，细菌的生长就能得到部分的控制。
而要抑菌，一个关键点是要保证充足的唾液量。
可以做的事情包括：避免用口呼吸、每天喝足够的水——不要等到口干了再喝水。
但如果口腔比较干燥，可以通过咀嚼来促进唾液的分泌——口香糖的成分不太好，可以尝试咀嚼薄荷叶。
除此之外，一些特定的益生菌也能够抑制坏菌，从而改善口臭的问题。[7] [8]
这些益生菌包括：
唾液乳杆菌 WB21（Lactobacillus salivarius WB21）
唾液链球菌 K12 （Streptococcus salivarius K12)
食窦魏斯氏菌 CMU（Weissella cibaria CMU）
至于市售的漱口水，大多可能缺乏针对性。
它们类似于抗生素，可能会将好菌坏菌一起团灭，从而影响口腔菌群的平衡。
一些含杀菌成分的漱口水，会杀灭口腔中参与一氧化氮代谢的细菌。
而长达3年的随访研究表明，每天使用市售漱口水两次以上的人，患者高血压的概率是不使用者的2.17倍。[9]
不过，在治疗牙周炎之类的口腔疾病时，漱口水能够起到辅助作用。
而某些特定配方的漱口水（0.05%的茶树精油+0.1%甜没药醇；0.156%的肉桂精油），则能有效地抑制造成口臭的索罗魔菌。[10] [11]
但和抗生素类似，漱口水可能更适合用于治病，而并非长期的护理。
对于非口源性口臭，关键是定位问题的来源。
通过看是否存在「鼻臭」，来分析是否可能来自呼吸道。
通过识别特定的气味（尿味->肾脏，霉臭味->肝脏，水果味->血液中的酮体），来预判异味的来源。
此外，你还可以沿着口腔-呼吸道-消化道-代谢的路径，来逐一地排查，然后再针对性地解决问题。
而相对常见的来自鼻腔的口臭，通常可以用洗鼻器清洗鼻腔来缓解。
如果存在的是「别人闻不到」的口臭，也许可以从以下方面去排查。
是否存在唾液不足？是否可能缺乏某些营养（锌、维A和维B12）？是否有用某些影响味觉的药物？是否存在某些神经方面的病变？
若一切都好，你最需要的可能是类似于这样的心态：
更何况，口臭本身并不存在。
木森说
口臭的来源，可能是口腔内，也可能是口腔之外。
不过，85%的口臭恰恰是来自于口腔。
口源性口臭，问题在于过量的发酵底物 + 过多的口腔细菌——导致了过量的挥发性硫化物。
而要解决问题，则是要减少发酵底物和控制口腔细菌。
减少底物，即清洁口腔、清扫舌苔，并治疗可能存在的口腔疾病。
控制细菌，要保证唾液分泌的充足，同时可以使用特定的益生菌。
至于漱口水，更适合作为短期的治疗，而并非长期的护理。
对于非口源性口臭，关键在于定位。
可以通过「闻鼻臭」和「闻气味」（尿味/霉臭/水果味）来大致确定来源。
此外，你还可以沿着口腔-呼吸道-消化道-代谢的路径，来进行逐一地进行排查。
而至于神经或心理上的问题，可能需要记得的是「唯一值得恐惧的，只有恐惧本身」。
把能做的做好，一切没什么大不了。
附：口臭解决清单
-End-
参考文献：
[1] Hampelska, K., Jaworska, M. M., Babalska, Z. Ł., & Karpiński, T. M. (2020). The Role of Oral Microbiota in Intra-Oral Halitosis. Journal of Clinical Medicine, 9(8), 2484. https://doi.org/10.3390/jcm9082484
[2] Nakhleh, M. K., Quatredeniers, M., & Haick, H. (2018). Detection of halitosis in breath: Between the past, present, and future. Oral Diseases, 24(5), 685–695. https://doi.org/10.1111/odi.12699
[3] Haraszthy, V. I., Gerber, D., Clark, B., Moses, P., Parker, C., Sreenivasan, P. K., & Zambon, J. J. (2008). Characterization and prevalence of Solobacterium moorei associated with oral halitosis. Journal of Breath Research, 2(1), 17002. https://doi.org/10.1088/1752-7155/2/1/017002
[4] Tangerman, A., & Winkel, E. G. (2010). Extra-oral halitosis: An overview. Journal of Breath Research, 4(1). https://doi.org/10.1088/1752-7155/4/1/017003
[5] Falcão, D. P., Vieira, C. N., & Batista De Amorim, R. F. (2012). Breaking paradigms: A new definition for halitosis in the context of pseudo-halitosis and halitophobia. Journal of Breath Research, 6(1), 17–22. https://doi.org/10.1088/1752-7155/6/1/017105
[6] Aylikci, B., & Çolak, H. (2013). Halitosis: From diagnosis to management. Journal of Natural Science, Biology and Medicine, 4(1), 14–23. https://doi.org/10.4103/0976-9668.107255
[7] Bustamante, M., Oomah, B. D., Mosi-Roa, Y., Rubilar, M., & Burgos-Díaz, C. (2020). Probiotics as an Adjunct Therapy for the Treatment of Halitosis, Dental Caries and Periodontitis. Probiotics and Antimicrobial Proteins, 12(2), 325–334. https://doi.org/10.1007/s12602-019-9521-4
[8] Do, K.-H., Park, H.-E., Kang, M.-S., Kim, J.-T., Yeu, J.-E., & Lee, W.-K. (2019). Effects of Weissella cibaria CMU on Halitosis and Calculus, Plaque, and Gingivitis Indices in Beagles. Journal of Veterinary Dentistry, 36(2), 135–142. https://doi.org/10.1177/0898756419872562
[9] Joshipura, K., Muñoz-Torres, F., Fernández-Santiago, J., Patel, R. P., & Lopez-Candales, A. (2020). Over-the-counter mouthwash use, nitric oxide and hypertension risk. Blood Pressure, 29(2), 103–112. https://doi.org/10.1080/08037051.2019.1680270
[10] Forrer, M., Kulik, E. M., Filippi, A., & Waltimo, T. (2013). The antimicrobial activity of alpha-bisabolol and tea tree oil against Solobacterium moorei, a Gram-positive bacterium associated with halitosis. Archives of Oral Biology, 58(1), 10–16. https://doi.org/10.1016/j.archoralbio.2012.08.001
[11] LeBel, G., Haas, B., Adam, A. A., Veilleux, M. P., Lagha, A. Ben, & Grenier, D. (2017). Effect of cinnamon (Cinnamomum verum) bark essential oil on the halitosis-associated bacterium Solobacterium moorei and in vitro cytotoxicity. Archives of Oral Biology, 83(March), 97–104. https://doi.org/10.1016/j.archoralbio.2017.07.005
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