在本系列讲座的第二期我们介绍过《三观一致的桥本病》，就是对于临床、病理、和超声影像均具有典型特点，诊断不难。但还要认识到，大量桥本病例其实并不符合或并不完全符合典型表现，既使是弥漫性桥本，在缺乏循证医学的证据下，单靠以往“经验”，也容易误诊，更不用说发病率很高的局限性桥本病了。今天起聊聊所谓的“桥本合并甲亢”这个话题。这个系列讲座的初衷主要是讨论桥本结节，并非针对弥漫性桥本，后者只是让为了让我们更加容易理解局限性桥本，做为铺垫用。但看到近期讲座后面部分网友留言，使我有所触动，不得不暂时偏离方向，继续讨论弥漫性桥本。因为有些同行过于自信自己的“丰富经验”，比如认为靠心率，血流的波动性与否，等等，就可轻易鉴别，云云。令人感到“一夜回到了解放前”，本来以为是常识性的东西，看来还是有理解上和逻辑上的误区。
20年前，我在食堂向一位资深的内分泌专家请教一个病例，患者因为“甲状腺突发肿大”，初诊就诊当地内分泌科，查“甲功五项”诊断为“甲亢，Graves病”（甲功五项俗称“两对半”，即T3、T4、FT3、FT4和TSH），服用抗甲状腺药物，两周后复查甲功，发现亚临床甲减（即T3、T4正常，TSH升高），随即停药，三周后再次复查，竟进一步演变为临床甲减（T4减低，TSH更高），药物剂量并不大，甲亢这么快就发生逆转，令人困惑。来北京就诊，查甲功七项，发现甲减，伴甲状腺微粒体抗体和球蛋白抗体明显增高，诊断为桥本病，并服用甲状腺激素治疗。超声检查显示甲状腺弥漫性增大，回声减低，呈典型火海征，并在服用甲状腺素甲功正常后，仍有火海征。内分泌专家说，这例为桥本，并非“甲亢合并桥本”，这是一少部分桥本病患者，发病初始时的短暂现象，因此初诊时甲功升高，使用抗甲状腺药物要慎重，亏了当地医生还是非常谨慎，复查甲功比较及时和频繁，否则服药太久，使得本来就正在进行中的甲状腺滤泡破坏变本加厉，造成的后果雪上加霜。现在微粒体抗体已经很少用了，换成了更为敏感的过氧化物酶抗体。
这个病例给我印象深刻，初诊的疑似甲亢患者，甲状腺抗体的检查并非可有可无。而超声的“请结合临床”，也并非像我们想象的那么简单。
撇开局限性桥本的多样化不谈，既使是弥漫性桥本病的转归和演变，也是非常多样化的。比如: 有些病例呈自限性，可以自愈；更多的病例虽然抗体滴度很高，但可长期处于甲功正常状态，或仅仅亚临床甲减，可观察不予干预（对于后一种，有的主张给予小剂量的甲状腺素维持）；也有的病例初次发病就进展快，未治疗时会出现不可逆的甲减，最后严重甲状腺纤维化，甲状腺体积从增大、变为正常，再演变为萎缩（图1）。
上图为十几年前的病例，再看刚刚遇到的病例，申请单提示：甲亢？一月前因心慌，查甲功五项，T4增高，TSH低，一周前复查甲功+抗体：亚临床甲减，过氧化物酶抗体滴度>1300IU/ml（参考值0-34），诊为桥本。此时声像图如下：
图2 A,B.甲状腺右叶回声明显减低，散在条样强回声，血流为火海征。 值得注意的是另一叶实质呈网格样回声，代表明显的纤维化，并伴火海征（ 图C，左叶实质明显纤维化表现，伴火海征）。
从超声表现看，这是很典型的桥本。既往的研究已证实，Graves 病中，既使少数病例亦有淋巴细胞，后者通常散落在（strewn in）滤泡间的间质而不侵犯滤泡本身，嗜酸性变性和间质纤维化几乎不发生(见综述：The Pathology of Autoimmune Thyroid Disease: A Review . Thyroid 1994;4:333) 。因此，纤维化的声像图表现对于鉴别诊断很有帮助，问题在于早期的桥本通常还没有此表现，因此该征象的敏感性低而特异性高（木样甲状腺炎均呈更严重的纤维化，但发病率很低）。
为什么有些桥本病例会表现为短暂的甲功升高？总体来说，桥本病由于滤泡破坏，会引起甲状腺激素合成不足，因此长期来看有引起甲减的趋势。但如果甲状腺滤泡破坏急骤，会在短期内将滤泡上皮细胞内储存的激素释放入血，造成类似Graves病的假像。这样看来，桥本初期引起的短暂的甲功升高，犹如杀鸡取卵，或在鱼池内放水捉鱼，是一种虚假的繁荣（《吕氏春秋·义赏》：“竭泽而渔，岂不获得？而明年无鱼”）。大跃进时放开肚皮吃人民公社大食堂，提前进入共产主义，与此类似（建议有兴趣看看余华《活着》及张艺谋导演的同名电影）。
这部分患者要动态观察，慎重使用抗甲状腺药物（详见N Nngl J Med 2003，26:348.和Hum Pathol 1992; 23:980-988）。实际上被假象误导时，超声也容易报“结合临床，符合甲亢”，在误诊的方向上进一步巩固。但整体来说，典型Graves病的实质回声强度明显高于桥本病（图4）。
图3 A Graves 病声像图。除了丰富的血窦覆盖处，整体甲状腺实质的回声明显高于桥本病。
图3B: 同一病例。甲状腺回声偏增强，但血管覆盖处呈窦状低回声或无回声。
营养不良和营养摄入过剩，可分别引起浮肿和肥胖，两者是相反的，尽管有时候粗看上有点像。桥本患者使用过量的抗甲状腺药物，犹如让浮肿的人减肥。
遗留的问题还很多，比如各种抗体的诊断特异性和敏感性，及与超声表现的相关性；其次，尽管不常见，但也有真正的“甲亢合并桥本”，如何界定？以及，在病理下，Graves 病和桥本病的血管增生有哪些异同？以及超声上是否有对应的表现等，后面接着讨论（待续）。
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