在本系列讲座的第二期我们介绍过《三观一致的桥本病》,就是对于临床、病理、和超声影像均具有典型特点,诊断不难。但还要认识到,大量桥本病例其实并不符合或并不完全符合典型表现,既使是弥漫性桥本,在缺乏循证医学的证据下,单靠以往“经验”,也容易误诊,更不用说发病率很高的局限性桥本病了。今天起聊聊所谓的“桥本合并甲亢”这个话题。这个系列讲座的初衷主要是讨论桥本结节,并非针对弥漫性桥本,后者只是让为了让我们更加容易理解局限性桥本,做为铺垫用。但看到近期讲座后面部分网友留言,使我有所触动,不得不暂时偏离方向,继续讨论弥漫性桥本。因为有些同行过于自信自己的“丰富经验”,比如认为靠心率,血流的波动性与否,等等,就可轻易鉴别,云云。令人感到“一夜回到了解放前”,本来以为是常识性的东西,看来还是有理解上和逻辑上的误区。
20年前,我在食堂向一位资深的内分泌专家请教一个病例,患者因为“甲状腺突发肿大”,初诊就诊当地内分泌科,查“甲功五项”诊断为“甲亢,Graves病”(甲功五项俗称“两对半”,即T3、T4、FT3、FT4和TSH),服用抗甲状腺药物,两周后复查甲功,发现亚临床甲减(即T3、T4正常,TSH升高),随即停药,三周后再次复查,竟进一步演变为临床甲减(T4减低,TSH更高),药物剂量并不大,甲亢这么快就发生逆转,令人困惑。来北京就诊,查甲功七项,发现甲减,伴甲状腺微粒体抗体和球蛋白抗体明显增高,诊断为桥本病,并服用甲状腺激素治疗。超声检查显示甲状腺弥漫性增大,回声减低,呈典型火海征,并在服用甲状腺素甲功正常后,仍有火海征。内分泌专家说,这例为桥本,并非“甲亢合并桥本”,这是一少部分桥本病患者,发病初始时的短暂现象,因此初诊时甲功升高,使用抗甲状腺药物要慎重,亏了当地医生还是非常谨慎,复查甲功比较及时和频繁,否则服药太久,使得本来就正在进行中的甲状腺滤泡破坏变本加厉,造成的后果雪上加霜。现在微粒体抗体已经很少用了,换成了更为敏感的过氧化物酶抗体。
这个病例给我印象深刻,初诊的疑似甲亢患者,甲状腺抗体的检查并非可有可无。而超声的“请结合临床”,也并非像我们想象的那么简单。
撇开局限性桥本的多样化不谈,既使是弥漫性桥本病的转归和演变,也是非常多样化的。比如: 有些病例呈自限性,可以自愈;更多的病例虽然抗体滴度很高,但可长期处于甲功正常状态,或仅仅亚临床甲减,可观察不予干预(对于后一种,有的主张给予小剂量的甲状腺素维持);也有的病例初次发病就进展快,未治疗时会出现不可逆的甲减,最后严重甲状腺纤维化,甲状腺体积从增大、变为正常,再演变为萎缩(图1)。
上图为十几年前的病例,再看刚刚遇到的病例,申请单提示:甲亢?一月前因心慌,查甲功五项,T4增高,TSH低,一周前复查甲功+抗体:亚临床甲减,过氧化物酶抗体滴度>1300IU/ml(参考值0-34),诊为桥本。此时声像图如下:
图2 A,B.甲状腺右叶回声明显减低,散在条样强回声,血流为火海征。 值得注意的是另一叶实质呈网格样回声,代表明显的纤维化,并伴火海征( 图C,左叶实质明显纤维化表现,伴火海征)。
从超声表现看,这是很典型的桥本。既往的研究已证实,Graves 病中,既使少数病例亦有淋巴细胞,后者通常散落在(strewn in)滤泡间的间质而不侵犯滤泡本身,嗜酸性变性和间质纤维化几乎不发生(见综述:The Pathology of Autoimmune Thyroid Disease: A Review . Thyroid 1994;4:333) 。因此,纤维化的声像图表现对于鉴别诊断很有帮助,问题在于早期的桥本通常还没有此表现,因此该征象的敏感性低而特异性高(木样甲状腺炎均呈更严重的纤维化,但发病率很低)。
为什么有些桥本病例会表现为短暂的甲功升高?总体来说,桥本病由于滤泡破坏,会引起甲状腺激素合成不足,因此长期来看有引起甲减的趋势。但如果甲状腺滤泡破坏急骤,会在短期内将滤泡上皮细胞内储存的激素释放入血,造成类似Graves病的假像。这样看来,桥本初期引起的短暂的甲功升高,犹如杀鸡取卵,或在鱼池内放水捉鱼,是一种虚假的繁荣(《吕氏春秋·义赏》:“竭泽而渔,岂不获得?而明年无鱼”)。大跃进时放开肚皮吃人民公社大食堂,提前进入共产主义,与此类似(建议有兴趣看看余华《活着》及张艺谋导演的同名电影)。
这部分患者要动态观察,慎重使用抗甲状腺药物(详见N Nngl J Med 2003,26:348.和Hum Pathol 1992; 23:980-988)。实际上被假象误导时,超声也容易报“结合临床,符合甲亢”,在误诊的方向上进一步巩固。但整体来说,典型Graves病的实质回声强度明显高于桥本病(图4)。
图3 A Graves 病声像图。除了丰富的血窦覆盖处,整体甲状腺实质的回声明显高于桥本病。
图3B: 同一病例。甲状腺回声偏增强,但血管覆盖处呈窦状低回声或无回声。
营养不良和营养摄入过剩,可分别引起浮肿和肥胖,两者是相反的,尽管有时候粗看上有点像。桥本患者使用过量的抗甲状腺药物,犹如让浮肿的人减肥。
遗留的问题还很多,比如各种抗体的诊断特异性和敏感性,及与超声表现的相关性;其次,尽管不常见,但也有真正的“甲亢合并桥本”,如何界定?以及,在病理下,Graves 病和桥本病的血管增生有哪些异同?以及超声上是否有对应的表现等,后面接着讨论(待续)。
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