肠套叠：并非都有靶环征和套筒征

肠套叠是儿童第 2 常见急腹症，其中以回肠-结肠套叠最为常见（约 90%），而小肠-小肠套叠（SBI）少见，仅占儿童所有肠套叠的 0.4%～17%，且57%～100% 的 SBI 患儿可自发性解套。

超声检查是儿童肠套叠的常用诊断技术，绝大多数肠套叠都有特异性和敏感性高的「靶环状征」和「套筒征」征象，然而美国的 Wu 学者等在 2017 年第 3 期的 Clinical Imaging 杂志上报道了 1 例因肠道肉导致的小肠套叠并肠梗阻病例，提醒超声医师注意非典型的肠套叠。

患儿男，5 岁，因反复餐后呕吐 4 个月、急性腹痛加剧并严重脱水 1 天就诊。

实验检查示代谢性酸中毒、白细胞增多、急性肾功能不全以及慢性贫血。

腹部超声检查发现腹腔内一从左上腹延伸至右下腹的厚壁管样结构（图 1），其内见多个低张力的厚壁肠环，肠环周围环绕液体，液体中见碎屑回声和分隔。

图 1 左下腹的横切面（A 和 B）和纵切面（C）二维超声图示多个低张力厚壁小肠环（长箭头），被包裹在厚壁管样结构中（短箭头）。图 A 的长箭头指示导致肠套叠的 Peutz-Jeghers 息肉

腹部 X 光平片示中腹部肠道气体稀少的较大结构（图 2），推挤升结肠和横结肠分别向侧向和往上移位。

图 2 仰卧位腹部 X 光平片示肠道气体缺乏，中央腹部密集影结构（箭头）分别在侧向和往上方推挤升结肠和横结肠

腹部增强 CT 检查发现高位小肠梗阻，扩张的近端空肠环套住远端长段小肠和肠系膜（图 3）， 扩张的套叠空肠管壁明显增厚伴水肿。

图 3 增强 CT 冠状面图像示长段小肠肠套叠，扩张的厚壁近端空肠肠管内包含有小肠环（长箭头），小肠环包埋肠系膜（短箭头）

临床立即行剖腹探查术，术中见长段不可解套的空肠-空肠套叠，导致肠梗阻和肠缺血坏死（图 4A），坏死肠袢长约 40 cm，引起肠套叠的息肉直径约 4 cm（图 4B）。该息肉术后病理诊断为 Peutz-Jeghers 错构瘤息肉。

图 4A 术中图像显示在原位水平的膨胀肠套叠包块；图 4B 切除的坏死小肠段切开后，显示悬吊于肠壁的 Peutz-Jeghers 息肉（箭头）

作者指出，SBI 通常发病年龄较大（平均为 4.6 岁），而回肠-结肠套叠倾向于更小年龄的患儿，通常小于 2 岁。与回肠-结肠套叠不同，SBI 自发解套的比例高（ 57%～100%）。SBI 的临床症状体征通常不具特异性，可表现为呕吐、腹痛、发热和罕见的可触及性腹部肿块。

SBI 典型的超声表现包括肠套叠包块，横切面呈「靶环征」，纵切面呈「套筒征」，特异性和敏感性高。回盲肠套叠多在右下腹回盲瓣附近，空肠-回肠和回肠-回肠套叠常见于左侧腹部脐区。小肠-小肠套叠通常直径为 2～3 cm，而回肠-结肠套叠的直径通常较大，多为 3～5 cm，通常位于右下或右上腹。

可自发解套的 SBI 的声像指征包括：（1）包块长度＜3.5 cm；（2）可见蠕动；（3）外壁薄，壁厚＜3.3 mm；（4）无明确致套病因（如较大息肉、梅克尔憩室、肠重复囊肿等）。

由于自发解套的 SBI 与需要手术干预的 SBI 的声像表现重叠，SBI 的临床治疗存在争议。Munden 等建议，当肠套叠长度超过 3.5 cm 时，应当手术治疗。考虑到延迟手术存在肠缺血坏死、穿孔以及肠系膜动脉栓塞高风险（42%～54%），若套叠肠管长度＜3.5 cm，则应根据症状体征等临床信息综合评估，以决定保守或手术治疗。 

作者指出，影像科医师应该认识 SBI 非典型的声像表现，如多个厚壁扩张的小肠环被厚壁管样结构包裹包块，而非「靶环征」、「套筒征」包块，可有助于及早诊断和及时手术治疗。