看病例学超声 | “胡桃夹”现象及其诊断标准

进入正文之前，我们先来看一个病例：

患者，男性，23岁，体型较瘦，间歇性肉眼血尿数月余，临床大夫要求行左肾静脉检查，超声检查如下：

超声测量肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角约为20°

左图：左肾静脉近肾门内径增宽，宽约0.90cm，肠系膜上动脉后段内径约0.19cm，两者比值约4.7

右图：彩色多普勒显示左肾静脉的血流情况彩色多普勒显示增粗段左肾静脉

左图：彩色多普勒显示受压段的左肾静脉

右图：彩色多普勒显示增粗段的左肾静脉全程

超声描述：肠系膜上动脉及腹主动脉间夹角为20°，肠系膜上动脉后左肾静脉内径约0.19cm，近肾门段左肾静脉内径增宽，宽约0.90cm，CDFI：肠系膜上动脉后左肾静脉血流束变细，PW：受压静脉内血流速度约109cm/s。

超声提示：肠系膜上动脉后左肾静脉受压，多考虑“胡桃夹”综合征。

“胡桃夹”现象，也称“胡桃夹”综合征，还称之为左肾静脉压迫综合征，从字面意思上我们就能清楚得知“胡桃夹”现象即是由于左肾静脉受压导致患者出现一系列临床症状的一类综合征，多见于小儿或青少年（13-16岁），男性多见。

正常情况是这样的

我们都知道，左肾静脉穿过腹主动脉及肠系膜上动脉之间的夹角后汇入下腔静脉内，正常情况下，腹主动脉及肠系膜上动脉之间的夹角为40°~60°之间，该夹角被肠系膜脂肪、淋巴结充填，使左肾静脉不被受压。

图注：左肾静脉在肠系膜上动脉后走行

什么原因导致的“胡桃夹”

在青春期，由于身高迅速增长，椎体过度伸展，体型急剧变化等情况，使腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角变小，左肾静脉受压以致回流障碍，引起血流变化和相应的临床表现。

临床表现

①无症状性肉眼血尿

②直立性蛋白尿

③男性左侧精索静脉曲张

④生殖静脉综合征，即左肾静脉的属支睾丸（卵巢）静脉淤血出现腰腹痛，直立或行走时加重

超声表现及其诊断标准

  超声显示肠系膜上动脉与腹主动脉之间的左肾静脉管腔明显变小，其远心端管腔增宽，脊柱后伸位时表现更为明显且肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角变小。

   诊断标准：仰卧位左肾静脉狭窄远心端扩张部位内径是腹主动脉和肠系膜上动脉之间的狭窄部位内径的3倍以上，脊柱后伸位15--20min后，左肾静脉受压明显，其扩张部位内径是狭窄部位内径的4倍以上。

模式图：1---左肾静脉受压段；2---左肾静脉远心端扩张段

   彩色多普勒及频谱多普勒显示左肾静脉扩张处血流明显低于右肾静脉，左肾静脉受压狭窄段血流速度加快，且频谱呈与心搏同步的脉动性血。舒张期血流速最慢，收缩期流速加快。狭窄段流速可达80--100cm/s，脊柱后伸位min后，流速可大于100cm/s，其远心端左肾静脉扩张段流速≤9cm'/s。

治疗：对于胡桃夹现象引起无症状血尿和直立性蛋白尿的患儿无需特别治疗，只需随访，一般随患儿年龄增长，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪和结缔组织的增加或侧支循环的建立，淤血状态得以改善而症状缓解。只有个别表现为持续血尿伴有疼痛的患儿需要行左肾静脉分流术。对一些严重持续反复血尿、出血疼痛，精索静脉曲张的成人患者，保守治疗效果差，才考虑手术治疗。

文献来源：

1、李泉水·《浅表器官超声医学》

2、林礼务·《腹盆部疾病超声诊断图谱》

超声技术与诊断（cs-zdx）

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