作者:薛恒
单位:北京大学第三医院
正文共3423字,20张图
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一、背景
· 甲状腺结节的数量近年来不断增加
· 原因:甲状腺超声的广泛筛查
· 触诊:5-10%,超声&尸检:60%
· 恶性率:1.6~12%
· 超声是首选的甲状腺检查方法
· 然而有时超声征象不特异,常需FNA或手术
· 由于超声发现的结节太多→医疗压力&患者焦虑
· 绝大多数甲状腺恶性肿瘤是乳头状癌(惰性)
· 长期随访显示:1cm以下的甲状腺癌,甲状腺切除术与不手术对患者预后并无影响
· 许多研究者认为,对于甲状腺超声需要标准化的危险分层,即参考BI-RADS,形成TI-RADS
· 其实很早就有学者提出该想法,如Horvath,Kwak,Park等人
· 但上述学者的观点并未得到广泛的认可
· 因此,美国放射学院(American College of Radiology,ACR)进行了本研究,目的在于制定描述甲状腺超声征象的标准词汇,从而更有效地对甲状腺结节进行分类和危险评估
· 申请超声检查的医师以及解释超声报告的医师可以合法地,从专业的角度处理每一个病例,而无视ACR TI-RADS
· 是否进行FNA还取决于-医师个人习惯,患者患甲状腺癌的风险,患者是否焦虑,患者的合并症,患者的预期寿命,其他的一些考虑
二、ACR TI-RADS 概述
· ACR TI-RADS中根据超声表现将结节分为:
· 良性,不可疑,低度可疑恶性,中度可疑恶性,高度可疑恶性
· 每一种超声表现均赋予分值
· 越是恶性的表现,分值越高,最后相加,作为最终分类的依据
· 共可分为5类:TR1-5(良性→高度可疑恶性)
(1)构成(选择一个):结节内部组成,是否存在实性成分,是否存在囊性成分,或二者均有
a. 囊性或几乎全是囊性:0分
b. 海绵样:绝大部分(>50%)为多发小囊样结构,0分,不可增加其他类别加分
49岁女性,甲状腺左叶1.9cm海绵样结节
c. 囊实性混合:1分
25岁男性,4.5cm囊性为主的结节,实性成分位于上部、背侧
d. 实性或几乎全是实性:2分
63岁女性,1.6cm实性为主的等回声结节
e. 如果因为钙化无法确定构成:2分
(2)回声(选择一个):结节非钙化成分相对于正常甲状腺实质的回声水平
a. 无回声:完全或几乎完全无回声的结节 0分
b. 高回声或等回声(与周围实质相比):1分
c. 低回声(与周围实质相比):2分
d. 极低回声(低于颈前肌群回声):3分
55岁女性,甲状腺左叶1.0cm的极低回声结节,病理诊断为乳头状癌
e. 如果回声不能确定:1分
(3)形状(选择一个):是否直立生长
a. 非直立生长:探头横切时,与声束平行的径线(高)比与声束垂直的径线(宽)<1,给0分
b. 直立生长:3分
56岁男性,甲状腺左叶直立生长的结节,病理诊断为乳头状癌
(4)边缘(选择一个): 结节与周围甲状腺组织或甲状腺外组织的分界
a. 光滑:0分
b. 模糊:0分
c. 分叶(边缘凸起到正常组织内)或不规则(边缘存在毛刺、锯齿或锐角):2分
47岁女性,结节边界不规则,结节前缘成角,病理诊断为乳头状癌
56岁男性,3.4cm不均质等回声结节,边缘分叶,病理诊断为乳头状癌
d. 甲状腺外侵犯 (指结节突破甲状腺被膜,明显者即恶性):3分
25岁男性,甲状腺右叶乳头状癌,甲状腺外侵犯。黑色箭头显示肿物侵入颈前肌内,术中证实。
(5)局灶性强回声(唯一可多选)
a. 无或大彗星尾 (V型,大于1mm,在囊性成分中出现):0分
41岁女性,2.7cm囊性结节,内见多发可移动的点状强回声伴彗星尾征
b. 粗大钙化 (造成声影):1分
49岁女性,1.7cm等回声结节,位于甲状腺右叶及峡部连接处,内见粗大钙化
c. 边缘钙化 (可完整或不完整):2分
43岁女性,3.1cm高回声结节,周边钙化,病理诊断为滤泡癌
d. 点状强回声(可以有小彗星尾):3分
31岁女性,3cm等回声结节,边界光滑,多发点状强回声(黑箭头),病理诊断为乳头状癌
以上5项分数相加确定TI-RADS水平
· 尽管弹性成像拥有很好的应用前景
· 但很多超声机并未配备,因此未加入ACR TI-RADS评分系统中
· 推荐FNA或超声随访是依据结节TI-RADS分类+最大径线
· TR3-5中,规定了需要穿刺的径线范围,同时也规定了需要随访的最低径线,以减少对于良性、没有临床意义的结节进行过多的重复超声检查
· 甲状腺癌由于被大量发现、活检并诊断、手术
· 但这样的做法未能引起相应长期结果的改善
· 在编写ACR TI-RADS的过程中,协作组致力于减小这样的矛盾
· 我们的目标不是诊断每一个甲状腺恶性肿瘤
· 和其他专业团体一样,我们仅建议:对高度可疑恶性,且最大径大于1cm的甲状腺结节进行穿刺活检;对低度可疑恶性,且最大径线大于2.5cm的甲状腺结节进行穿刺活检
· 发现具有临床意义的恶性肿瘤
· 使良性结节或惰性的恶性结节的患者接受所带来的风险与花费
· 在上述两点之间找到平衡
三、不同TI-RADS分类的恶性风险
· TR1、2是恶性的可能性≤2%
· TR3是恶性的可能性约5%
· TR4是恶性的可能性为5-20%
· TR5是恶性的可能性至少为20%
· 另有研究显示:
· 结节大于2.5cm时,出现远处转移的风险轻度↑
· 大于3cm时,10年相对死亡率、甲状腺癌特异死亡率轻度↑
四、甲状腺微小乳头状癌
· 与其他指南一样, ACR TI-RADS反对对小于1cm的甲状腺结节进行穿刺活检,即便其高度可疑恶性
· 但由于一些甲状腺专家提倡对甲状腺乳头状癌积极监测,消融或单侧叶切除,对于5-9mm的TR5结节进行穿刺在某些情况下也是可以的
· 是否进行FNA的决定应该由患者、临床医师、超声医师共同决定
· 由于位于甲状腺被膜下、位置特殊的结节会增加手术困难程度,因此报告中应描述结节是否紧邻气管,或邻近气管食管沟(喉返神经所在位置)
五、胸骨后延伸
· 术前超声应详细记录甲状腺或结节是否出现明显胸骨后延伸
· 如果存在胸骨后延伸,可能会改变外科手术方式:额外进行胸骨切开
· 在进行术前超声检查时,超声医师必须详细描述双侧甲状腺下级及结节下缘的位置,如果看不到下缘,提示胸骨后延伸
· 此时,需要进行颈部CT检查从而指导外科手术方式
· 上肢举过头顶时,会出现更明显的胸骨后延伸,因此上肢位于躯干两侧时进行CT检查,才能更好反映真实情况
60岁老年男性,甲状腺左叶乳头状癌,长径8.5cm,超声检查结节下缘不可见
CT:结节显著胸骨后延伸,气管向右侧移位
六、报告中的考虑-测量与记录
· 准确测量甲状腺结节的径线很重要,有时决定是否随访还是活检
· 尽管操作者间差异不可避免,但规范的操作能够提高测量准确性和可重复性
· 测量三个径线:横切面最大径线、与其垂直的径线、纵切面最大径线
· 如存在声晕,则应包括在测量内
· 仔细记录结节的位置,尤其是在甲状腺回声不均,或存在多发结节时
· 每个有必要进行复查的结节都应逐一编号并记录位置
· 左、右、峡部、上、中、下极、如有必要,记录内、外侧、前、后侧
· 动态记录能够显示结节与周边组织的关系
· 建议只对最多4个分数最高的结节进行记录
· 过多的描述不必要的增加了报告的长度,使其复杂化
· 其他的结节只要在之后的随访中进行评估即可,无需准确记录
· 需要考虑测量的误差。在 ACR TI-RADS中,明显增大的定义为:
· 结节至少两个径线相对值增大20%,绝对值>2mm
· 或有50%以上的体积增大
· 这与其他协会制定的指南标准一致
七、超声随诊时间间隔
· 文献中对于未达到FNA标准结节的最佳随诊时间间隔并不统一
· 因为生长速度并不能够可靠地区分良恶性
· 协作组认为,除了已经证实的恶性结节,需要根据临床医师决定随访间隔,其他结节没有必要进行小于 1年时间间隔的随访
·协作组建议根据TR分级来决定随访时间间隔
· TR5 1,2 ,3,4,5年随访
· TR4 1,2,3,5年随访
· TR3 1,3,5年随访
· 到第5年时,如果一直没有变化,可以停止影像随访
· 因为在5年内没有变化很可靠地提示结节良性行为
· 5年内,结节明显增大,但仍未达到FNA标准,该怎么办?
· 目前并无相关研究,但协作组认为应继续随访
· 如果在5年随访中,结节TR分类水平上升,则应该在第二年进行超声检查,无视其最初的TR分类
八、需要进行活检的结节数
· 如果一次进行3个或以上结节的FNA检查:患者耐受性差,花费↑,无额外收益,风险↑
· 因此协作组建议对TR分类最高的最多2个结节进行FNA
· 结节大小不应是选择穿刺的首要指标
· 如果有2个以上结节达到进行FNA的标准,应选取分数最高的2个进行活检,即便这2个结节不是最大的
· 同样的,如果腺体内可见散在结节,并未达到进行FNA的标准,不应主观选择最大结节进行FNA
· 通常,当整个腺体被多发、相互融合,且表现类似的结节所替代时,不应进行穿刺活检
九、颈部淋巴结评估
· 颈部淋巴结评估是甲状腺超声的重要部分
· 提示淋巴结转移的超声表现包括:
· 球形(即纵横比接近1)
·门部高回声消失
· 周边血流而非门部血流
· 回声不均伴囊性成分
· 簇状强回声(微钙化)
· 建议对可疑甲状腺结节进行FNA的同时对可疑淋巴结进行FNA
上述均为颈部淋巴结转移
十、总结
· 本文的目的是定义甲状腺结节危险分层系统,以确定进行FNA或是随访
· ACR TI-RADS图表帮助超声医师在标准化词典的基础上,对甲状腺结节的每一个超声征象进行评分,这同时促成了甲状腺结节的结构化报告
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