作者：余唯乐
来源：竹子运动物理治疗BambooSPT
上一部分，我们谈到了“高水平运动队的运动康复”，今天我们谈谈“运动员的疼痛管理”。
疼痛是阻碍运动员正常训练、表现及参赛的最高发因素。疼痛，作为一个复杂的主观意识产物，因其复杂的心理及生理机制，在治疗过程中被经常误解。如何管理、控制、减轻、消灭运动员的疼痛是在实际运动康复工作中极其重要的一个环节。
本文简单的叙述个人理解的疼痛产生机制；着重分析运动员与普通人疼痛的不同，并提供管理策略。非疼痛学专业出身，若有理解不当之处，敬请原谅。
本文结构导读：
疼痛的定义与产生机制
运动员的疼痛
运动员疼痛的管理策略
本文字数：4927
阅读时间：8分钟
01-疼痛的定义与产生机制
1) 疼痛的定义
根据国际疼痛研究学会的定义，疼痛是一种不愉悦的感觉和情感体验，伴随着实际和/或潜在的组织损伤。
拆分这句话，就能分析出疼痛具有几种特性。第一，疼痛是一种主观感觉，与情绪有关；第二，疼痛可能是发生了实质的损伤，也可能是潜在损伤给身体的一个警告信号。
这就推出，疼痛并不是衡量组织受损程度的方式，而是大脑对保护相应组织的需要程度的一个判断。大脑觉得这个组织或者系统需要保护的程度越高，发出的警告信号，即疼痛，就越高；反之亦然。而大脑是如何判断需要保护的程度的呢？从众多文献研究来看，会发现能够影响这个判断（即影响疼痛程度）的因素不仅仅是生理病理方面，还有心理、社会关系等方面。
注视此图片20秒，感受图片情绪，再感受自身感觉
疼痛的分类可从许多个纬度来进行分类，主要的分类如下。从组织类别上来说分为软组织 、内脏、神经、骨等；从时间轴上来说急性、慢性 、顽固性等；从性质上来说可分为钝痛、酸痛、锐痛、闷痛等。另外，从神经生理学角度来分类，有课分为伤害感受性疼痛和非伤害感受性疼痛（神经病理性疼痛和心理性疼痛）。许多学者与文章也指出，具有病理性损伤不代表着会有疼痛，有疼痛不一定代表实际性损伤的发生。典型的例子就是腰间盘突出或者肩峰狭窄，片子上有结构性变化或损伤不代表着一定会发生疼痛症状，而有相似疼痛症状的不代表着结构发生了变化或损伤。
2) 疼痛的产生机制
疼痛的产生机制因其复杂程度，在学界依然没有定论，从历史到现在来说，主要的学说有特异性学说、强度学说、模式学说、闸门学说；目前占主导地位的还是特异性学说和闸门学说。近来，疼痛的生理心理社会模式的建立，也帮助解释和解决了很多临床现实中的问题。
在众多学说和模式中，于我的学习背景和理解而言，我相信疼痛的形成和影响疼痛的方式如下：
- 上行通道 - 疼痛的形成
疼痛的形成是在大脑皮层，而非外周，信号的上行通路如下：
外周的疼痛感受器受外界伤害源刺激，释放细胞激素，传至脊髓后角，再刺激释放肽物质（substance P）等神经传导介质，交叉传递至对侧的二阶神经元，随后经过脊髓丘脑束上行传递至丘脑，丘脑内的三阶神经元将接收信息并传递至躯体感觉皮质，最终决定疼痛的位置和感觉。
- 下行通路
对于脊髓所上传的判断安全程度的信息，大脑需要决定是否值得信赖，并通过激活或者抑制内源性阿片系统，释放或减少去甲肾上腺素，抑制或协助肽物质产生，进而减少或增强信号程度，从而调整疼痛。
例如，若脊髓上传的信号强度恰当，则下传疼痛信号，警告人体；若过小，则增强信号，加剧疼痛，发出进一步的警示；若过大，则减弱信号，减少疼痛。而大脑是凭借什么信息做这个判断的呢？除了最重要的实际性生理病理损伤程度外，情绪、信仰、对伤病的认知、压力指数等，都会影响这个信息的判断。
- 突触前抑制/上行抑制
疼痛感受器（痛觉）的神经元多分布在表层的脊髓薄层，而机械性感受器（触觉）则多分布在深层的脊髓薄层，但它们最终都共享一个传递信息至大脑的通道。若机械性感受器能接收到更多的信号，不仅仅能够刺激脊髓小脑束，还可以协助浅层的脊髓薄层，减少或关闭疼痛感受器的突触活动传递至二阶神经，从而减少上行的疼痛信号，减少疼痛，这称为突触前抑制。
这就是为什么会疼痛发生时，反复抚摸或按摩可以减轻疼痛的原因。
- 生理心理社会模式
上述的机制更多是从生理病理角度去解释疼痛；但后续更多的研究表面（以David Bulter为代表），疼痛不仅仅是生理病理上的问题，它还受个体的心理状态、社会关系等方面影响，这就包括过往经历、情绪、信仰、文化、社交状态、家庭环境等因素。因此生理心理社会模式也就此衍生，能从更多的纬度去解释和理解疼痛。
特别是针对顽固性的疼痛，压抑的情绪、消极的预期、工作的压力、家庭的负担等一系列心理社会因素反而会成为比生理病理因素更难处理的。
02-运动员的疼痛
运动员的疼痛与普通人的不同主要有两点：一是伤害来源的持续性以及“鼓励”承受疼痛的环境。
普通人受伤后，一般可以选择静养恢复；而运动员则因为训练的周期性或比赛的紧迫性，往往需继续坚持带伤训练及比赛，这就造成了巨大的区别。在身体已经发出警告信号之后，外界的危险源依然在持续输入；若不做妥善干预，短期内则会加剧伤情和疼痛；长期则会造成难以根除的顽固性疼痛。
2009年NBA西部半决赛，姚明受伤后不顾劝阻仍坚持返场比赛
同时，疼痛是需要花费精力去应对的。在大运动量的情况下，因为疼痛反复持续的发生，这种精力的耗费则会大幅度增加。这就会直接影响到运动员的训练和生活质量，加剧情绪的消极化，导致疼痛的加剧。
同时，因为运动员职业的特殊性，需要其具备“刻苦”、“坚毅”、“顽强”等意志品质，这种精神要求体现在运动队的各个方面体现着。当面对疼痛时，运动员也被要求以一种强硬的面貌去面对，“轻伤不下火线”的思想也是一直被推崇着。这种环境利弊皆有，也有其存在的必要性，只不过某些时期，这种环境不允许运动员显示其软弱的一方面，让其对自身的疼痛感背负了一种“愧疚感”，这会不自觉的转化成妨碍运动员改善疼痛的一个绊脚石。
另外，运动员的疼痛有两种情况需要格外注意，一种是新伤引发的疼痛；因首次受伤，运动员（特别是小队员）可能会发生过度的反应和惊恐，在正确处理了伤情后，需进行情绪的辅导和伤病属性的教育，使运动员能够“掌握”伤情的程度和预计恢复进程，这都伤病和疼痛将起到很大的作用，避免伤情复发和变成顽固性疼痛。
第二种是旧伤引发的疼痛；大多数都有伤病史，能习惯疼痛的存在。老队员或受伤频繁的运动员更是对自己的伤情和疼痛有“把控度”，知道什么程度的疼痛是可以坚持或需要休息，可以预测伤情和疼痛的发展趋势。这对于干预而言是很重要的信息，我们可以通过与运动员沟通，了解其发展过程和有利的治疗方式。
03- 运动员疼痛的管理策略
根据疼痛产生机制和运动员的特殊性，可以看出影响运动员疼痛的方面有伤情程度本身、治疗效果、运动员心理情绪、训练计划、周围环境等因素。再结合疼痛产生机制，管理运动员疼痛的思路主要有减少上行通路的信号、激活上下行抑制、优化恢复环境这三方面构成，具体的干预策略如下：
1) 减少危险信号来源
就像预防比治疗重要，减少危险信号来源也是疼痛管理的高级策略。显而易见，少的危险信号，上行通路被激活的程度也就减少，疼痛的产生也就减少。
体现在运动员身上，则是调整训练方式和训练计划，规避刺激性动作和适当减少负荷。
例如有膝痛的运动员，需进行有氧训练，比跑步更好的选择则是自行车，减少体重与地面反作用力所造成的过度压力，以平稳渡过急性期，待伤病痊愈后再进行跑步训练；这是调整训练方式。调整训练计划则是针对情节较为严重的疼痛，对运动员的训练计划进行有针对性的调整和负荷减少。
这要求康复治疗师做到两点：一是对运动员进行教育，让运动员主动规避具伤害性的动作，改变行为；二是与训练团队进行足够的沟通，阐明伤病和疼痛机制，说服其通过改变训练计划，减少计划中的刺激性危险信号。
2）加速恢复
就如同伤病一样，疼痛也多由疲惫累积机械性或化学性内负荷导致形成。若能及时促进身体的恢复，将会降低伤病与疼痛发生的概率。另外，大部分情况下，因训练需求，运动员都会忍痛带伤进行训练。在这种无法避免伤害源的情况下，这就要求我们必须采取各种手段来实现一个目的:使恢复速度大于所承受损伤。
3) 保持治疗，保持活动
对于疼痛而言，保持治疗的必要性不言而喻。从长远的角度来看，系统的、高质量的治疗和康复训练是痊愈伤情和疼痛的重要加速途径。
而每一次单次的治疗对于运动员的疼痛来说也具有其特殊的意义。就如在上行抑制中谈的到那样，其他新信号的传入能够抑制疼痛信号的上行传导。
很多时候，疼痛会限制运动员的活动，运动员会趋向于保持受伤的局部静止。我们当然希望受伤的局部能够不继续被伤害，但过度的静止和保护也会造成问题。现代康复里提倡在受伤的前期及早进行合理负荷与运动，从疼痛学角度来解释，适当程度的活动代表着：一是机械性信号的导入，能够抑制疼痛的上行通路，产生上行抑制；二是生理活动能够帮助肌肉和关节吸收水肿积液，帮助减缓疼痛。所以在干预早期，需要尽早的引导运动员进行适当的活动，避免过度静养。
4) 积极心理引导
就如疼痛的定义里所阐明的一样，疼痛是个由多方面影响影响而产生的主观性感受，换言之运动员的情绪、信仰、对伤病的认知程度等心理状态都会影响疼痛程度。
康复治疗师并非心理咨询师，无法为运动员提供专业的心理治疗，但我们可以在能力范围做一些心理的引导。
主要表现在提高运动员对伤病和疼痛的认知程度，告知其伤病进程，这样能让运动员心里更有底一些，降低焦虑的感觉。一旦这些安全的信号进入，焦虑等危害的信号减弱，大脑觉得较为安全，则会调整opioid系统，发生下行抑制，疼痛的程度也会相应减少。
5) 创造安全友好环境
对于运动员而言，受伤和疼痛是一件相对平常的事情，大部分运动员都具备较好的处理情绪的能力。但若伤病和疼痛发生在面临队内选拔和比赛的期间，大部分运动员又会都对自己身体是否能够支撑自己承受和赢得比赛而产生担忧。如果此时，教练组、队员、领导层、家庭关系等各方面有额外的压力产生，这都会加剧运动员已经负面化了的情绪，增加他们的担忧。这些负面的情绪都会抑制内源性阿片系统，让大脑加剧这种不安全的信息，从而下行传到产生更大程度的疼痛。
相反，若是创造了友好的周围环境，运动员在鼓励和期待的一个气氛里康复，其康复的效果和速度都将提升。
对于运动员，安全友好的环境往往意味着：持续且可信赖的治疗、教练组的保护支持、家人队友的鼓励。
而作为一个康复治疗师可以去做到第一点，促进第二点。提供询证治疗，建立短长期计划，为运动员建立正确期待，建立良好的信仰关系，来提高治疗的质量。
建立运动员与教练员之间的桥梁。对于伤病，教练员与运动员有许多情况下都是“对立”的状态。运动员认为需要休息，避免加剧；教练员则因训练计划的紧迫性，“责怪”运动员没有坚毅的精神（也确有有运动员斗志较弱的案例）。这种紧张的关系，则加剧了运动员焦虑的心态，不想练也不敢不练，练了又疼，十分纠结。若是康复治疗师，能在这个环节里，给教练员解释清楚运动员的状况，治疗休息（或规避某些特定动作）的必要性，系统的康复计划和预期，教练员心里也比较有底。这样一来，即阐述了伤情，又协助促进了一个安全可靠的恢复环境。
6) 改变模式
这个策略更多是针对有顽固性疼痛的运动员，就如上篇文章里提到，面对伤病当发现一名运动员患有顽固性的疼痛时（或往这个方向发展时），单次的干预已经不那么具有即刻有效性和效果持续性，此时必须充分的延展开，利用其他时间，加入其他方式和手段的干预，改变疼痛的模式，引导疼痛走上一个良性的循环。
7) 医药
面对一些炎症、水肿，有些时候手法和仪器治疗见效较慢，运动员依然承受着严重的疼痛，消炎药、止痛药的介入可以帮助抑制急性期的恶化，控制疼痛，让运动员保持相对的活动，也会对接下来的治疗有所帮助；但同时也要警惕运动员依赖于药物，一旦药物的敏性降低，则会造成另一种负面影响。另外，在不短时间内的保守治疗失败后，医院疼痛科与手术的介入则是下一步的选择。
最后，想要感叹一个事情，与本文没有直接关系。在与不少同行沟通后发现，国内很多队伍中，医务或者康复人员并没有被赋予可以决定运动员是否可以训练或比赛的权利，仅从保证运动员健康这个角度看，是个非常大的缺陷。
主要文献：
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4. Akil H, Watson SJ, Young E, Lewis ME, Khachaturian H, Walker JM. Endogenous opioids: biology and function. Annu Rev Neurosci 1984; 7: 223-255
5. Willer JC, Dehen H, Cambier J. Stress induced analgesia in humans: endogenous opiods and naloxone-reversible depression of pain reflexes. Science 1981; 212:689-691
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