编者按 由中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织编写的《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》今年初正式发表。与2013版相比，新版指南有诸多更新，尤其在妊娠糖尿病诊断标准、降糖用药等方面。就此内容，《国际糖尿病》采访了中华医学会糖尿病学分会妊娠糖尿病筹备学组组长、中国医科大学附属盛李玲教授，进行详细解读。 李玲教授 中国医科大学附属盛 新版指南在妊娠糖尿病分类诊断方面 更新要点？ 在新版指南中，由于“妊娠糖尿病”易与“妊娠期糖尿病”等词汇混淆，因此，新版指南将之称为“妊娠合并高血糖状态”。新版指南的妊娠高血糖分类与2014年产科指南有很大的差异。新版指南将妊娠高血糖分为三个类型（图1）： 1.妊娠期糖尿病。诊断标准是FPG：5.1~6.9 mmol/L或OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，OGTT 2 h血糖：8.5~11.0 mmol/L。 2.妊娠期显性糖尿病，即2013版指南中的“妊娠期间的糖尿病”。这是2017新指南提出的新名称，由CDS主任委员贾伟平教授亲自更改其名称。定义是患者在妊娠期的任何孕周，FPG、OGTT 2 h或有糖尿病症状且随机血糖中任何一点进入到普通糖尿病的诊断范围，即可诊断为妊娠期显性糖尿病（图2）。 3.孕前糖尿病合并妊娠，这类患者有明确的T1DM、T2DM或者特殊类型糖尿病病史。
图1. 2017版CDS指南妊娠高血糖分型
图2. 2017版CDS指南妊娠糖尿病诊断标准
需要强调的是，新版指南在诊断妊娠期糖尿病或妊娠期显性糖尿病时，不限定孕周；而2013版指南是要求在进入24周后才能诊断。此外，在孕12周之前，如仅有FPG升高，而无OGTT1 h血糖和2 h血糖超标，不宜轻易诊断为妊娠期糖尿病。这类患者的部分人的血糖随着孕周的延长，可进入到正常人的范围，应该密切随访。
新版指南对于“孕期降糖用药”
有何指导建议？
胰岛素仍然是妊娠糖尿病的最主要治疗药物，新版指南在用药原则和方案上与旧版指南没有太大变动，仍主要推荐“三短一长”的四针胰岛素强化治疗，而不推荐预混方案。因为妊娠妇女往往餐后血糖偏高，预混方案常难以奏效，且妊娠妇女也会参与到胰岛素剂量的调整，“三短一长”的四针胰岛素强化治疗更有助于精准降糖，也便于临床经验不足的医生使用。
新版指南推荐的胰岛素：人胰岛素和短效胰岛素类似物（赖脯胰岛素和门冬胰岛素），未推荐长效胰岛素类似物（图3）。编写委员会认为，根据国家食品药品监督管理总局（CFDA）的批文，并未将妊娠糖尿病明确列入地特胰岛素适应证范围内，地特胰岛素的药物说明书也明确说明：在判断其临床获益大于潜在风险时使用。与地特胰岛素说明书有相似描述的是甘精胰岛素，目前也尚未被指南推荐。甘精胰岛素说明书中有描述“上市后监测已获得的一定量的妊娠期间使用数据（超过1000例妊娠结局），显示甘精胰岛素对妊娠或对胎儿及新生儿的健康没有不良影响。”因此，目前主要依据临床医生判断临床获益和潜在风险，权衡利弊后选择长效胰岛素类似物的使用。
新版指南中治疗方面最大的变化是口服药应用的改变。2013年版指南要求孕前和孕期不能服用任何口服药，只能使用胰岛素控制血糖。新版指南则允许孕前使用二甲双胍，在二甲双胍难以控制血糖到理想范围时，可在二甲双胍基础上加用胰岛素。孕后应停用二甲双胍。但在胰岛素用量大、患者体重偏大时，医生可权衡利弊，在患者知情同意的基础上采用二甲双胍和胰岛素联用方案。
图3. 2017版CDS指南妊娠糖尿病胰岛素类似物种类推荐
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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