经方为群方之冠。近贤岳美中说, 非经方不能治大病。笔者幼承庭训, 受父辈熏陶, 师长教诲, 对经方情有独钟。从医执教50多年, 本着“读伤寒、写伤寒、用伤寒” 的治学之道, 几十年在伤寒园地里耕耘, 有苦涩, 有甘甜, 现就粗浅体会, 见诸笔端, 以飨读者。
一、辨析病机
临床运用经方, 首先必须“ 谨守病机, 各司其属” ,“有者求之, 无者求之” , 以动态的恒动观辨析病机。临床上碰到一例类风湿的女患者,初则以桂枝芍药知母汤加川乌、草乌等, 疗效不错, 晨僵消失, 疼痛缓解。但经服药三个多月,两手腕、两脚踝关节却漫肿不消, 影响功能活动。有一次, 患者诉背部怕冷, 痰多, 白带多, 据此, 改为苓桂术甘汤合二陈、防己黄芪汤加味,服药一周, 病者背冷等症状明显改善, 手足漫肿有所缓和, 继服前药三个月, 漫肿全消, 步履正常, 怕冷, 痰多等症状均消, 可称临床痊愈。
本案两易其方, 所据者病机也。前者用桂枝芍药知母汤加味, 祛风湿痹阻, 取得应有的疗效;后者苓桂术甘汤合二陈防己黄芪汤, 从中焦饮邪入手, 其效更显。如果执定类风湿的病机就是风湿热痹, 经用桂枝芍药知母汤, 虽取近效, 但病无进展。这势必要推究病机的变化, 动态地观察疾病, 无疑会提高临床疗效。
再以方为例, 桂枝汤能治许多不同的病症,如虚人感冒, 夏日腹泻, 鼻塞流涕(过敏性鼻炎), 自汗盗汗, 颈项强痛(颈椎增生), 风湿身痛等, 但病机都是营卫不和, 肺气不足, 脾胃失衡等, 所以都可用桂枝汤调理, 异病同治。换言之, 桂枝汤是调和营卫之方, 因而无论用在什么病, 只要营卫不和者皆能取效, 这就是辨析病机的重要性和必要性, 绝不可以病对方, 方药对应的方法来用经方, 把活生生的经方按几个适应症, 分几个症型, 那是用不好经方的。
二、抓住主证
主证就是主要证候。伤寒六经各有主证,细化分析, 各经之下每病有主证, 每方有主证。比如桂枝汤发热恶风汗出即为主证, 桂枝甘草汤心动悸是主证, 芍药甘草汤脚挛急是主证, 只要主证明确, 选方准确, 疗效就明显。然而主证是可以统辖不同病的, 如五苓散证, 其主证是小便利与不利, 临床上尿少、尿多、遗尿、, 尿崩症都可以以五苓散治疗。曾治一例寇姓男孩, 以五苓散研粉末冲服, 已愈五年多, 能正常读小学, 发育良好, 智力聪颖。患孩中途用过补肾药无效, 所以采用“化气利水”之五苓散取效。
小儿遗尿, 亦属难治症, 患者每晚必遗, 春夏秋冬, 无一例外, 虽补脾补肺、补肾固涩均无功。而用五苓散加温通心阳药以化气利水, 有的患孩当天见效, 且不反复, 一方而终。
前列腺肥大患者, 尿意频数, 尿多至每晚七、八次, 小腹坠胀, 舌淡苔白, 脉缓者, 用五苓散缓解症状极快, 或配合金匮肾气丸, 近期疗效十分理想。
此外, 烦渴饮水, 无燥热, 亦无尿糖, 属气化不利之口渴, 五苓散是不可替代之方。多汗证,因其水饮之邪, 而致汗出涔涔, 用五苓散或合苓桂术甘汤, 证药合机, 疗效是可靠的。
这里所例举的主证是辨证的主要焦点, 是遣方用药的主要依据, 既要在一群症状中抓住主证, 又要把主证的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主证的同时, 必须参合佐证,以期较全面的掌握主证, 为立法选方提供准确的临床依据。小结胸证的主证是心下按之痛,非常明确。然而, 如其胃逆反酸, 腹胀气滞, 舌苔薄白, 则可用四逆散合良附丸。如其痰热互结, 舌苔黄白相兼, 或痰色黄白相兼, 则应用四逆散合小结胸汤。此举可谓是通过疏泄肝胆来治疗胃脘痛的良策。
三、深究方规
伤寒方组方非常严密, 又非常灵活, 可谓严而不死, 活而不乱。什么是“方规” ? 方规就是方剂自身组合的规律。经方如此, 时方亦然。一般来说, 处方中的君臣佐使可以明其组方规律, 但并不能揭示方规的内涵。伤寒方的方规,是以病机为基础, 有它特定的规律:一是药物的性能, 一是药物的主治功用, 两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合, 柴胡、黄芩是肝药, 党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药, 全方共奏疏肝理脾、调和营卫之功, 是治肝胆脾胃不和, 营卫失调之代表方, 为后世和解剂奠定了基础。其组方规律, 一目了然。
要掌握方规指导临床运用, 务必对每一个方的方规与症状、病机的内在联系, 严加剖析,才能用好用活。比如, 当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草, 变桂枝汤调和营卫为温通血脉, 治寒凝血滞之方。诸如痛经、席汉氏综合征、脉管炎(合四妙勇安汤)等, 均可取效。笔者曾治一室女痛经, 自发育至19 岁, 每次经行必痛。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多年无效。就诊时, 临经腹痛, 全身虚寒, 卧床蜷缩, 面色青苍, 脉细欲绝。诊为寒凝血滞, 肝经虚寒, 以当归15g , 白芍20g , 桂枝10g , 细辛3g , 炙甘草5g , 通草6g , 生姜3 片,大枣3 枚。药后疼痛立即缓解, 一剂后痛止。以后每月经临之时即服上药3 剂～ 5 剂, 经4月治疗痊愈。
深究方规, 目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘, 从而去完善经方的方规, 是医者积累经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主, 温阳利水,主治脾肾阳虚, 水邪泛滥。临床上肾炎水肿, 心源性水肿, 脾虚水肿, 甲状腺机能低下等, 以及原因不明水肿均可以本方调治。但水肿消退后, 气虚疲惫, 精神不振等难以恢复。几经摸索, 在原方中重用党参、黄芪, 可以弥补其没有补气药之不足。这样, 整个方规则是益气温阳利水, 较之原方单纯温阳利水有显著不同。再如半夏泻心汤, 辛开苦降, 调和寒热, 主治心下痞硬满闷之痞满证。从病机上看, 痞满是因为脾胃湿热阻滞, 气机不畅。但方中缺少行气药,如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药,则使辛开苦降、调和寒热、行气消痞有机融为一体, 依证候, 依病机, 依治法都是合拍的, 临床疗效可资证明。
四、经方化裁
经方化裁应本着师其法、不泥古的精神, 进行必要的化裁, 才能运用自如。对经方能不能加减, 历来都有争议, 有人认为经方是不能变易的, 即使是药量也不能改变, 视为“金科玉律” ,倘若加减化裁, 就是“离经叛道” 。另一部分医家则与之相反, 认为经方应随证加减化裁, 证有变方亦变, 并认为仲景制方就是随证而设, 随机应变。如桂枝汤在论中化裁出20 多个方, 可见其灵活性于一斑。笔者认为, 前者视经方的严谨, 不能越雷池, 执定经方不能加减, 似有泥古不化之嫌, 所以从实际出发, 因病因人而异, 延伸经方的运用, 是活用经方的典范。吴鞠通说:“人之所病, 病病多, 医之所病, 病方少。”说明医者之不足, 正是方药变化太少, 难以适应多变之病。所以, 经方应当化裁, 据症状而加减, 是扩大经方运用的有效之策。兹举例于后:
1 .经方本身的化裁
例一, 桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方。随病机的变化, 如寒邪外束, 经气不舒, 项背强汗出恶风, 用桂枝汤加葛根, 治颈椎增生。用治肩周炎时, 桂枝汤加生黄芪、姜黄、防风、秦艽之类, 能改善症状, 取得近期疗效。若虚喘病人,肺气不足, 以桂枝汤加厚朴、杏仁, 独擅其功。如风湿相搏, 身体疼痛, 或发汗过多, 表虚自汗,桂枝汤加附子, 亦有用处。桂枝麻黄各半汤, 临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均获效。如发汗后, 心动悸, 用桂枝甘草汤合栝楼薤白汤共奏温通心阳之功。又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤, 太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等, 都是桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。再如以桂枝汤为基础演变的小建中汤、当归四逆汤等, 虽方名改变, 但桂枝汤的原意并未改变, 而其功用主治则有别于桂枝汤。可见仲景用方的随意性, 是十分灵活的。
例二, 伤寒论的小柴胡汤, 用途广变化多,如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝各半汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等, 这些方都是以小柴胡汤化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础, 化裁运用的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤、四逆散合朴姜夏草参汤、四逆散合小承气汤等,都是临床常用的小柴胡汤变易方。如此将桂枝汤与小柴胡汤权宜化裁, 在辨证的前提下, 方随证变, 在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见, 经方化裁, 足知仲景用心良苦。
2 .经方与时方合并化裁
①桂枝汤合玉屏风散, 治营卫不和的表虚证, 变桂枝汤调和营卫为补气疏风、调和营卫;桂枝汤合补中益气汤, 补益肺气、调和营卫。两者均可治虚人外感, 是伤寒汗法的重要补充。前者营卫不和, 气虚夹风;后者营卫不和, 肺气不足, 二者有气虚孰轻孰重之分, 都是治体虚感冒的良方。
②桂枝汤合二陈汤, 治表虚兼有湿痰, 以桂枝汤调和营卫, 以二陈汤理气化痰, 与桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙, 一者以喘为主, 一者以痰为主。
③桂枝甘草汤加党参、黄芪, 即参桂保元汤。治心动悸, 气虚胸闷, 亦可合栝楼薤白半夏汤, 是治心动悸、胸痹之常用方。
④芍药甘草汤合四妙散, 治风湿热痹, 腰以下肢体疼痛。芍药甘草汤合“四金”汤, 一则缓急止痛, 一则消石排石, 治尿路结石有预期之功效, 且无副作用。
⑤四逆散合良附丸, 是胃脘痛之首选方, 四逆疏肝理脾, 良附散寒止痛, 对胃溃疡, 十二指肠溃疡, 浅表性胃炎都有较好的疗效, 这是中医胃病治肝的范例。四逆散合小承气汤加川楝子、郁金治急、慢性胰腺炎疗效显著。
⑥柴胡二陈汤, 即小柴胡汤合二陈汤, 是治感受风寒, 咳喘痰多之症, 亦可加干姜、细辛、五味子温化水饮。柴胡平胃散即小柴胡汤合平胃散, 凡外有表寒, 内有脾湿, 腹泻便溏, 所谓“空调病” , 可权宜用之。柴胡温胆汤, 即小柴胡汤合温胆汤, 对表里不和, 肝胆不和, 胆胃湿热, 痰热互结等疾病, 皆可用之。此方适应病种甚多,以此加减, 颇具疗效。还有柴胡胃苓汤, 即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用, 对湿热黄疸用之颇效, 是急性黄疸型肝炎的最佳选择。
⑦柴胡四物汤, 即小柴胡汤合四物汤。伤寒论有经水适来与经水适断用小柴胡汤, 治妇女经期感冒, 用小柴胡汤调治有效。但据月经动血的病机, 无疑应当凉血或养血, 故加入四物汤, 热证者加知母、丹皮, 是符合临床实际的。总之, 用好经方必须掌握上述的关键问题,深读《伤寒论》, 对书中纲领性条文, 辨病机、辨主证、鉴别诊断等条文, 从正面从反面深入琢磨, 在学中用, 在用中学, 临床上坚持多用经方,多下一番功夫, 成为新一代仲景传人是可望而又可及的。
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