简要病史
患者，男性，69岁。因“咳嗽咳痰伴发热4天”入院。
4天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰粘量多，伴畏寒低热，最高38.1℃，咳剧时伴左侧胸肋部痛，无咯血气促，无晕厥，无头痛呕吐，无腹痛腹泻，遂来我院门诊，完善血常规及胸部CT后收住入院。
既往有特发性血小板减少性紫癜2年余，间断口服甲泼尼龙片2-3#治疗。平时住当地敬老院。
入院体检：耳温:38.0℃、脉搏:92次/分、呼吸:21次/分、血压:145/86mmHg、氧饱和度:98%（未吸氧）。神清，精神软，两肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理征阴性。
门诊血常规：白细胞计数 13.28*10^9/L，中性细胞百分比 92.9%，血红蛋白 131g/L，血小板计数 186*10^9/L，CRP120.9mg/L；
胸部CT平扫：两肺多发结节 肿块及团块，感染性病变首先考虑。
卜学勇（深圳龙岗妇幼放射科）
老年男性，有基础疾病，间断服用糖皮质激素。本次急性起病，咳嗽、咳痰、畏寒、发热，血WBC、N%、CRP明显升高。CT见双肺散在分布多发结节、肿块、实变及GGO，含气支气管征不明显，部分病灶内见坏死及微小空洞影，无明显分布优势区域。临床表现、实验室检查及影像学均无特异性，淋巴细胞计数不详，没有粒细胞减少，未提及基础肺病史，影像学未见结构性肺病背景。常规先考虑肺部感染，但影像学不像一般CAP的肺炎链球菌、支原体肺炎的常见表现，故考虑其它少见的细菌或真菌病，需进一步寻找证据。少见情况如非感染性炎症（如血管炎，GPA）、原发性高度恶性肺淋巴瘤等列入鉴别诊断范围。
叶健（杭州市一呼吸科）
增强CT对奴卡菌和隐球菌在影像学有鉴别意义，隐球菌往往是均匀或不均匀中度强化，而诺卡菌为化脓菌有坏死，当然临床治疗效果也有区别，还有头颅MRI无论怀疑奴卡和隐球菌都需要检查，如必要还需要做腰穿检查。
张嵩（山东省立医院呼吸科）
患者有基础疾病，服用激素，有免疫抑制，首先考虑条件致病菌。从肺CT上看以多发团片状实变为主，部分病变内呈低密度、无晕症。真菌（隐球、曲霉、毛霉）也不支持，从病史看不符合转移瘤，放线菌是厌氧菌，口腔来源较多，或者局部免疫妥协时多见，影像单发，坏死多见，有时伴空洞形成，可有空洞－悬浮汽泡征象，易侵犯胸壁，形成脓肿、胸腔积液、骨质破坏，该患者可排除。该患考虑诺卡菌感染,由于本例有特发性血小板减少性紫癜，病史较长，如单独肺部受累，可进一步考虑豚鼠耳炎诺卡菌感染。
点评内容
诺卡菌感染属于机会性感染，男性多于女性。机体对诺卡菌的抵抗力依赖于吞噬细胞的功能，因此诺卡菌感染常见于细胞免疫缺陷病人。但有15%的感染病人免疫功能正常，这类病人往往存在结构性肺病的基础。常见高危因素包括肿瘤、实体器官移植或造血干细胞移植、糖尿病、HIV感染、长期使用激素和免疫抑制药物、COPD、酒精中毒等。如果进一步分型的话考虑豚鼠耳炎诺卡菌，该菌相对致病性较弱，病变进展慢。但如果患者存在多脏器受累，考虑皮疽诺卡菌。诺卡菌感染病人往往存在低蛋白血症，可以上来就低，这个比较有特异性。建议查CRP、PCT和白蛋白协助诊治。诺卡菌从组织、体液、分泌物中检出病原体非常重要，一旦查见诺卡菌，结合临床症状、影像，即可考虑诺卡菌病。
诺卡菌属对磺胺类、氨基糖苷类、部分头孢菌素类（头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋肟）、碳青霉烯类和喹诺酮类、利奈唑胺、米诺环素、阿莫西林克拉维酸钾敏感。治疗首选磺胺类药物，磺胺类药物的优点是口服生物利用度好，对组织和脑脊液的渗透性好，应用时剂量宜足、疗程宜长。目前因磺胺耐药率增加，多主张联合用药。根据CLSI标准，豚鼠耳炎诺卡菌抗菌药物敏感性如下：对阿米卡星、环丙沙星、利奈唑胺和磺胺类敏感，对阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松和亚胺培南耐药，可用阿米卡星加复方新诺明或利奈唑胺静脉，然后改为复方新诺明口服。磺胺类药物中复方新诺明（甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲恶唑TMP-SMX）是最常用的磺胺制剂。建议每天使用TMP 15 mg / kg和SMZ 75 mg / kg，分2－4次/d，疗程3－6月，使血药浓度维持在100-150μg/mL 。
诺卡菌感染在机体免疫力低下时往往容易发生血行播散导致播散性诺卡菌病，这是由于对数生长期的诺卡菌细胞壁具有一种特殊的分枝菌酸，增加了细菌的毒力，导致感染不易局限在某一组织、器官，易形成迁徙性病灶（血源性脓肿），其中大脑、肝、肾是最常见的转移部位。目前因磺胺耐药率增加，多主张联合用药。利奈唑胺几乎对所有诺卡菌属均敏感，适用于重症感染、播散性诺卡菌病及磺胺药物过敏者。对于豚鼠耳炎诺卡菌肺炎合并其它脏器播散，或伴颅内播散，先应用复方新诺明 利奈唑胺效果更好，然后改为复方新诺明口服，通常需延长维持治疗时间，以使疾病复发风险最小化。
诺卡菌病
诺卡氏菌是一种广泛存在于土壤，腐烂的植被和其他有机物，以及淡水和海水中的细菌。它属于细菌界， 放线菌门，放线菌纲，放线菌亚纲，放线菌目，棒状杆菌亚目，诺卡菌科，诺卡菌属。
诺卡氏菌的分类学在继续发展，已经描述了50多种。以前曾将放线菌目归为真菌，在显微镜下可见到菌丝样分支，后来通过研究其细胞壁，特别是对膜磷脂和肽聚糖组成分析，确定该菌目为需氧革兰氏阳性细菌。
诺卡氏菌具有不同程度的耐酸性，这取决于其细胞壁中的分枝菌酸的组成和所用染色的类型。改良弱抗酸染色-1%硫酸染色，可增强诺卡菌保留染色的能力。与分枝杆菌不同的是，在镜下具有串珠状的耐酸外观。
分类
目前比较规范的是2006年Brown-Elliott发表的分类方法，将诺卡氏菌分为9个群：
（1）星形诺卡氏菌复合体，分型属于原星形诺卡药敏试验VI型；
（2）脓肿诺卡氏菌，分型属于原星形诺卡药敏试验I型；
（3）短链/少食诺卡氏菌复合体，分型属于原星形诺卡药敏试验II型，包括短链诺卡氏菌、少食诺卡氏菌；
（4）新星诺卡氏菌复合体，分型属于原星形诺卡药敏试验III型，包括非洲诺卡氏菌，克鲁吉亚诺卡氏菌，新星诺卡氏菌，老兵诺卡氏菌和未命名种；
（5）南非诺卡氏菌复合体，分型属于原星形诺卡药敏试验IV型；
（6）鼻疽诺卡氏菌，分型属于原星形诺卡药敏试验V型；
（7）星形诺卡氏菌，分型属于原星形诺卡药敏试验VI型，但是与其他药敏试验VI型诺卡氏菌对氨苄西林抵抗不同，它对氨苄西林敏感；
（8）巴西诺卡氏菌和假巴西诺卡氏菌；
（9）豚鼠诺卡氏菌复合体 。
感染的危险因素
属于机会性感染，大多数发生于免疫抑制的患者。然而大约1/3的患者免疫功能正常。呼吸道或其他部位分离出的诺卡菌均不应视作污染。
细胞免疫功能低下的患者更易感染，包括淋巴瘤及其他恶性肿瘤，HIV感染，实体器官移植或造血干细胞移植，以及长期接受类固醇或其他抑制细胞免疫药物治疗的患者。
包括糖尿病，巨细胞病毒感染和酗酒也属危因。COPD与肺部诺卡菌病有相关性，但通常在同时使用皮质类固醇的情况下发生
鉴别诊断
肺诺卡菌病的常见鉴别诊断包括
1.真菌感染，包括（取决于宿主）曲霉菌病，毛霉菌病，隐球菌病，组织胞浆菌病
2.放线菌病，马红球菌和其他细菌感染
3.分枝杆菌感染，包括结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌感染
4.肺部恶性肿瘤（原发或转移）
临床表现
肺诺卡菌病是最常见的临床感染类型，因为吸入是感染的主要途径。可呈亚急性或慢性进程，包括持续性或阵发性咳嗽，气促，胸痛，咯血，发热，盗汗，体重减轻和进行性疲劳。
胸部影像表现形式多样，可以是局灶性或多灶性病变，伴有结节和/或实变性浸润影以及空洞病变。多达1/3的患者可出现胸腔积液。
偶尔也可从没有明显肺部感染患者的呼吸道中分离出诺卡氏菌，比如在支气管扩张和囊性纤维化等潜在结构性肺病的患者中，需要谨慎分析。
原发性皮肤和软组织诺卡菌病，多因皮肤创伤后被土壤污染所致，且通常发生于免疫功能健全的患者。皮肤病菌接种后，可出现浅表脓肿或局灶性蜂窝织炎，类似于金葡菌或链球菌引起的软组织感染。感染可以扩散到邻近淋巴结并产生结节性病变。
鉴于与孢子丝菌病相似的表现，皮肤淋巴管型诺卡氏菌病通常被称为孢子丝菌病样诺卡菌病。在晚期，足菌肿还可形成窦道。巴西诺卡氏菌是皮肤病中最常见的诺卡氏菌种，偶尔也会分离出星形诺卡氏菌和豚鼠诺卡氏菌。
诺卡氏菌菌血症少见。在一项关于诺卡氏菌菌血症的综述中，64％的患者同时发生肺部诺卡菌病，28％同时发生皮肤病，19％同时发生CNS疾病。已报道与中心静脉导管感染相关的诺卡氏菌菌血症。
血行播散的诺卡菌病可导致眼球（角膜炎），心脏瓣膜，肝脏，脾脏，肾上腺，甲状腺等组织器官感染。
治疗
由于缺乏前瞻性对照试验，最佳抗菌治疗方案尚未完全确定。另外诺卡氏菌显示出在体外可变的抗菌药物敏感性，必须个体化管理。
磺胺类药物中甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲恶唑（TMP-SMX）是最常用的磺胺制剂。建议每天使用5-10 mg / kg甲氧苄氨嘧啶成分（或每天25-50 mg / kg磺胺甲恶唑）的总剂量，以产生100-150μg/mL的磺胺类血清浓度（血药浓度不应超过200μg/mL，超过此浓度不良反应率增高，毒性增强）。对高剂量TMP-SMX治疗的不良反应是常见的，包括骨髓抑制，肝毒性和肾功能不全。 TMP-SMX对大多数诺卡氏菌具有活性; 然而，豚鼠诺卡氏菌常对TMP-SMX具有抗药性，并且新星诺卡氏菌和鼻疽诺卡氏菌偶尔也耐药。
具有抗诺卡氏菌活性的抗菌素包括阿米卡星，亚胺培南，美罗培南，头孢曲松，头孢噻肟，米诺环素，莫西沙星，左氧氟沙星，利奈唑胺，替加环素和阿莫西林—克拉维酸钾。
对于大多数诺卡氏菌种，亚胺培南比美罗培南更有活性。在四环素类中，米诺环素对诺卡氏菌最具活性，是磺胺类过敏患者的替代口服剂。替加环素似乎在体外对大多数诺卡氏菌属有活性。在氟喹诺酮类中，莫西沙星在体外对星形诺卡菌复合体具有相当的活性。阿莫西林-克拉维酸对包括星形诺卡氏菌，鼻疽诺卡氏菌和巴西诺卡氏菌菌株具有中等活性，但对大多数新星诺卡氏菌，豚鼠诺卡氏菌和南非诺卡氏菌菌株均无活性。
利奈唑胺属于恶唑烷酮类，对几乎所有已知的致病性诺卡氏菌种具有很强的活性，并已成功用于治疗播散性和中枢神经系统诺卡氏菌病患者。然而，其缺点包括高成本和显著的毒性，包括骨髓抑制，周围神经病和乳酸性酸中毒。
在诺卡氏菌菌种中，鼻疽诺卡氏菌，巴西诺卡氏菌，和豚鼠诺卡氏菌往往具有较高的多药耐药性。
亚胺培南和头孢噻肟，阿米卡星和TMP-SMX，亚胺培南和TMP-SMX，阿米卡星和头孢噻肟，或阿米卡星和亚胺培南的联合治疗可以增强疗效。在患有CNS疾病的患者中，治疗应包括具有CNS渗透的药物（如TMP-SMX和头孢曲松）。
通常需延长维持治疗时间，以使疾病复发风险最小化。患有肺部或多灶性（非CNS）诺卡菌病的免疫功能正常的患者，需要6至12个月的抗菌治疗。免疫抑制患者和累及CNS的患者，应接受至少12个月的抗菌治疗，并随访监测。
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