支气管卫生疗法的生理学基础及适应症

还记得为什么

使用人工气道的患者气道廓清能力会变差？

不记得的话就好好复习吧~

概述

支气管卫生疗法是指帮助患者移动和排出分泌物，促进气体交换的无创技术。

传统上，支气管卫生疗法包含了CPT（体位引流，叩击和振动[PDPV]）和咳嗽训练。近年有许多新式非侵入性无创气道清除技术已经取代或增强了传统疗法。这些新技术包括改良呼吸及咳嗽训练，手动过度充气和一些辅助分泌物排出的机械设备。

要使气道清除技术取得效果，需要掌握正常和异常的生理知识，细致耐心的选择与评估，明确治疗目标，严谨地应用适当方法，以及持续评估和随访。

01.

正常气道廓清功能

正常的气道廓清功能需要通畅的气道、功能完善的粘液纤毛毯、有效的咳嗽。通畅的气道由本身的结构维持开放，并依靠粘液纤毛毯保持清洁。纤毛上皮细胞通过向着气管和喉的纤毛协调波动来移动粘液，多余的分泌物被吞咽或是咳出。

虽然咳嗽在本质上是一种储备清洁机制，但却是很重要的保护反射。咳嗽可移除气道中过多的分泌物以及异物，有助于粘液纤毛清除系统清洁、维持气道通畅。

(图片来自Egan's Fundamentals of Respiratory Care, 10th Edition)

正常的咳嗽分为四期：刺激、吸气、压缩、排除

刺激和吸气期：异常的刺激（炎性刺激、机械刺激、化学刺激或温度刺激）诱导气道中感觉神经将冲动传入到咳嗽中枢，咳嗽中枢会产生一反射性刺激，使呼吸肌开始做深吸气运动。在这个过程，正常成人可吸入1~2L气体。

压缩期：反射神经的冲动会使声门关闭并使呼气肌用力收缩。此压缩期通常持续约0.2s，能迅速增加胸膜和气泡的压力，通常可超过100mmHg。

排除期：声门开放并开始咳出。声门打开时，肺泡与气道间会产生一个很大的压力差，呼气肌持续收缩也会增大此压力差，从而产生一股强烈的气流，通常速度可高达500英里/小时。高速的气流合并动态的气道压缩会产生巨大的剪切力，使粘液从气道壁移动至气流当中。粘液和异物则随气流从上呼吸道移除至上呼吸道，再被吞咽或者咳出。

02.

异常气道廓清功能

任何影响气道通畅、粘液纤毛清除功能和有效咳嗽的因素，均会损伤气道廓清作用，使分泌物滞留。

分泌物潴留致使气道部分或全部阻塞。而全部阻塞或粘液封堵会导致肺不张和继发于分流的氧合下降。部分阻塞会增加呼吸功并导致空气潴留、过度膨胀，通气血流比值失调。

当存在病原体时，潴留的分泌物可引起感染。在感染的过程中会反复激发炎症反应损伤气道上皮，增加粘液分泌，导致异常廓清作用的恶性循环。

这些因素会导致咳嗽反射衰竭。对于有分泌物潴留的患者，干扰咳嗽反射任一阶段都会使气道清除无效。

接着，回到我们最开始提出的问题

人工气道患者气道廓清能力受损的原因

气管插管或气切管

吸痰

湿化不恰当

高吸氧浓度

一些药物（包括麻醉剂、阿片类镇痛药等）

肺部基础疾病

对于有人工气道的患者，减弱气道廓清能力的因素中最重要的就是人工气道本身。

（1）人工气道置于气管内时会增加粘液的分泌，而cuff会机械性地阻碍纤毛粘液毯的运动。

（2）人工气道移动时尖端和cuff会造成气管粘膜的损伤

（3）人工气道使声门无法关闭而减损咳嗽反射中的压缩期。

湿化不足会造成分泌物增稠浓缩，粘液封堵和气道阻塞。高FiO2能减损粘液纤毛清除功能，这种减损可以是直接造成的，也可以是通过引起急性气管支气管炎而间接造成的。几种常用药物，包括某些全麻药和麻醉性镇痛药，可降低粘液纤毛毯运输能力。

03.

与异常廓清作用相关的疾病

一些疾病会伴随异常廓清作用，包括影响气道通畅、粘液的产生和组成、纤毛的结构和功能以及正常的咳嗽反射的疾病。

（1）气道内阻塞或外部受压迫

外部受压迫：异物、肿瘤、先天或后天的胸廓畸形如脊柱侧后凸畸形。

气道内阻塞：哮喘、慢性支气管炎和急性感染。

（2）影响正常粘液纤毛清除功能的疾病

例如：囊性纤维化（CF）、纤毛不动综合征、支气管扩张。

（3）缺乏有效咳嗽

神经肌肉疾病：如肌肉营养不良、肌萎缩性侧索硬化症、脊髓性肌萎缩、重症肌无力、小儿麻痹症和脑中风。

04.

适应症

支气管卫生疗法的主要目标是帮助移动和排出潴留的分泌物，最终改善气体交换、促进肺泡扩张和减少呼吸功。

支气管卫生疗法的一般适应症

急性情况

l 大量痰液

l 急性呼吸衰竭且有分泌物潴留

l 急性肺叶不张

l 单侧肺疾病引起的通气血流比值失调

慢性疾病

l 囊性纤维化

l 支气管扩张

l 纤毛不动综合征

l 慢性支气管炎

与分泌物潴留相关的疾病

l 急性疾病

l 不能动的患者

l 术后患者（使用全麻、阿片类药物、麻醉药）

l 湿化不足

l 急性发作：①COPD ②CF ③支气管扩张

l 慢性疾病：①CF ②神经肌肉疾病

急性疾病的支气管卫生疗法

治疗急性呼吸系统疾病，在支气管卫生疗法前吸入支气管扩张剂，使气道扩张并促进粘液纤毛的活动，因而可以改善两者的整体疗效。对于急性肺部感染，在支气管卫生疗法前吸入抗生素可增加抗生素的沉积。

下列急性情况下无支气管卫生疗法指征：

（1）急性恶化的COPD 

（2）肺炎无明显痰液产生 

（3）哮喘无并发症。

慢性疾病的支气管卫生疗法

对于一些伴有大量痰液产生的慢性疾病如CF、支气管扩张和慢性支气管炎的患者，支气管卫生疗法已被证实能有效帮助分泌物清除和改善肺功能。一般来说，每日痰量须超过25~30ml，支气管卫生疗法才能显著改善分泌物清除。

使用支气管卫生疗法预防分泌物潴留

支气管卫生疗法已经被作为一项预防措施用于各种疾病的气道管理。

预防性用途上的效果已被证实的有：

（1）对于急重症患者，翻身、下床活动可预防分泌物潴留 

（2）CPT联合运动可维持CF患者的肺功能。

其他支气管卫生疗法的预防性效果未被证实。

参考文献：Egan's Fundamentals of Respiratory Care, 10th Edition

编辑：杨莹

审校：谷苗苗

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