中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会
《中国老年保健医学》杂志编辑委员会 北京小汤山康复医院
——接上期
6. 高龄脑卒中患者康复风险事件预防与处理
6.1 高龄脑卒中患者康复风险事件预防 风险事件的预防是对患者发病前可能产生伤害的潜在风险进行识别，评估并采取正确行动或预防措施的过程。在脑卒中患者康复过程中实行风险事件预防，避免潜在并发症的发生，能够有效促进康复治疗，减少不必要危险因素的发生，为后期的康复治疗提供一个良好的治疗环境，有助于高龄脑卒中患者回归社会和生活。
6.1.1 高度重视康复安全: 医生要详细了解患者的病情，在以安全为前提的同时，做出具有针对性的康复治疗方案，对患者做必要的身体素质评估，准确把握适应证和禁忌证，为高龄患者安排适当强度的康复训练。
6.1.2 保证患者及家属的知情同意权: 为防止意外事件的发生，应与患者或家属进行有效的沟通，把康复过程中潜在的风险告知患者及家属，任何康复训练项目在征得患者或家属同意后并签署知情同意书后方可实施。
6.1.3 加强康复风险意识，积极控制原发疾病: 医生应多询问，多观察，多思考，考虑到患者所做康复项目具有的潜在风险，家属也要配合医生注意康复风险先兆。严格控制高血压、糖尿病等原发疾病的治疗，避免影响康复效果，降低脑卒中的复发。
6.1.4 严格遵循康复规范: 康复治疗师准确的操作治疗仪器，在治疗过程中与患者多交流，并根据患者的情况调整康复治疗方案。
6.1.5 建立多学科的综合性治疗: 通过连贯的多学科团队的建立和高效配合，有助于诊断的精确性和规范化治疗，能收到较好的预后，有效降低死亡率和致残率，把握最佳治疗时间，使治疗更具整体性、时效性和稳定性，增加患者及家属的安全感。
6.1.6 配置急救设备: 配备急救设备，以备不时之需，风险发生后，积极应对，熟练掌握急救技能。
6.2风险事件处理流程 高龄脑卒中患者在康复过程中易发生的风险包括跌倒风险，骨、关节、肌肉、韧带损伤的风险，感染风险等，当康复风险事件发生后，应积极应对，具体处理流程如下:
6.2.1 风险评估: 根据患者的病情( 肌力分级、患侧活动功能、吞咽功能等) 、影响风险发生的因素、机体营养状况、潜在或并发疾病，初步判断患者可能发生的风险，制定风险评估表。
6.2.2 风险事件或问题的判断: 通过风险评估结果，判断患者发生风险的确切因素，为风险事件的处理提供依据。
6.2.3 风险事件处理计划: 针对具体的风险事件，作出相应的处理。例如: 定期翻身，保持受压部位干燥和清洁，主动和被动运动，避免卒中后挛缩和感染等并发症的发生，引起压疮; 对老年脑卒中患者进行筛查，针对吞咽障碍的不同程度实施不同的训练方案，预防吸入性肺炎的发生，避免卒中进展;评估患者深静脉血栓风险; 提高高龄脑卒中患者日常生活活动能力和生活质量，减少卒中后运动障碍伴随的跌倒风险; 脑卒中的二次复发具有更高的致残和致死风险，所以发现并及时防治糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素至关重要。
6.2.4 个体化健康教育: 风险事件处理完成后，对患者或家属进行个体化健康教育，告知患者或家属注意事项，避免不良情绪的产生以及风险事件的再次发生。
7. 高龄脑卒中患者康复质量管理
7.1 建立高龄脑卒中患者康复医疗档案需要各级医疗单位( 包括社区医院、二级医院、三级医院等) 与信息产业化相结合，形成多层采集、多层筛选、大数据汇集，逐步建立和完善相应人群的康复医疗档案。通过社区、各级医院数据采集，移动社区筛查，解决了高龄脑卒中患者数据采集的问题，打通了数据渠道采用身份证读卡器等设备解决了人员身份信息的快速识别和采集。通过移动社区筛选系统可以高效完成筛查工作。同时，采用数据快速录入，如筛查工作站设备，可以实现任意组网使用移动设备快速加入网络，方便工作人员的数据录入与查询。最终实现精准引导患者到医院就医，建立高龄脑卒中患者康复医疗档案，甚至区域人群健康档案，建立院前医疗服务机制。
7. 2 质量控制管理体系建立的基础是康复医疗档案和医疗数据库的建立。完善院内的脑卒中患者医疗数据库，通过数据质量控制和数据的指控机制，替代传统的人工录入数据的方式，提升了数据质量。采用分病种分学科的康复治疗方式，划分 PT、OT、ST、水疗等康复内容，并根据病种进行不同的康复路径。康复医疗系统协调各个角色间的工作，完成康复日常工作的管理。通过搭建本区域内的卒中数据中心，实现联盟医院数据与区域数据中心的数据汇总。脑防委与中国卒中联盟等多平台对接，响应国家的发展战略及上级单位的任务要求，实现院内卒中数据库与上级单位平台的对接。引入卒中单元多学科诊治模式和卒中单元的管理模式，使治疗、康复、营养等多学科联合为患者诊治。
7. 3 对每一个高龄脑卒中患者进行评估与监督体系的建立和完善是未来所有大数据的来源。通过引入大量国际化标准量表，对每一个高龄脑卒中患者进行系统评价，对院内和区域内卒中患者的医疗数据进行分析。系统设置不同层级医师、治疗师、护士界面，有自上而下监督、管理的权限，并分设责任区间，每个工作人员要对自己的评估结果和治疗负责。
7. 4 康复相关规范化培训课程 完善脑卒中患者及家属的健康教育培训演示模块，包含大量演示文件、文字、图片、动画等多种格式文件。这些文件涉及卒中学习、临床指导、健康教育、病理病因、理论知识等，在一定程度上对临床工作者增长业务水平、提高技能和交流经验起到了推动作用，同时为医患互动交流提供平台。
7. 5 疗效评估与阶段总结 针对每个患者制定个性化康复计划，并跟踪和管理，查看计划执行效果。根据患者的治疗计划和评估自动生成康复报告，在患者康复数据平台上对康复数据分析和挖掘。
7. 6 患者满意度调查 根据出院日期，定期与患者或家属联系采集数据，实现了数据的连续性。建立随访系统，内置随访工作的标准化流程和患者满意度调查体系，信息化指导和评估日常的工作，系统自动对随访工作人员数量和质量进行统计，可以维护好患者与医院的长期关系。
8. 日常生活能力指导
8. 1 日常活动指导 日常生活活动分为基本的日常生活活动( basic ADL，BADL) 和复杂性或工具性ADL ( instrumental ADL，IADL) 。日常生活活动训练内容主要内容有自我照顾训练，穿衣、修饰、进食、大小便管理和洗澡等; 转移活动训练，床上翻身、卧-坐转移、床-椅转移、坐-站转移、步行、上下楼梯等，具体指导和训练方法如下。
8.1.1 个人卫生: 鼓励患者用单手进行。如利用健侧手洗脸，可将毛巾绕在水龙头上，用健手将其拧干; 洗澡时，通常采取淋浴式，患者可坐在椅子上或轮椅上，洗澡的方法可用健侧手持毛巾或用长柄的海绵刷擦后背。
8.1.2 穿、脱衣裤: 衣服要宽松，裤子最好为松紧带式，鞋为搭扣式。穿上衣时，先穿患侧，再穿健侧，脱衣时相反; 穿裤子时，取叉开腿坐位，先穿患腿，再穿健腿，然后躺下用健腿支撑臀部将裤子拉上。脱裤时与上面动作相反。穿、脱袜子和鞋时，将健侧下肢放在患侧下肢上方穿好健侧袜子或鞋。
8.1.3 转移: (1) 床上转移包括: 床上左右移动和床上翻身，患者在床上移动时必须有人保护，注意保护患肩。(2) 床-椅子、轮椅转移: 把椅子或轮椅放在健侧床边，与床成 45°角，患者坐在床边，用健手扶住外侧椅子或轮椅扶手，站起后旋转身体坐下，保证患者坐轮椅的姿势正确，身体尽量向后靠，以保持稳定性。(3) 轮椅-椅子: 常用侧方转移法，轮椅和椅子健侧面成 60°角，卸下轮椅健侧面扶手，进行转移，轮椅与马桶之间转移常用此方法。(4) 坐-站转移: 患者坐于床边或椅子上，躯干挺直，双足踩于地面，应注意将患足置后，降低躯干向健侧的偏移程度，髋关节屈曲，躯干前倾，重心向双腿移动，重心继续转移至足前掌部，站立。在转移过程中需要保护，要防止意外发生。注意: 以上转移时，要拉好轮椅手刹，保证轮椅处于固定状态，以保证患者安全，避免患者的二次损伤。(5) 步行和上下楼梯: ①步行: 患者应具备站立和平衡的基础，采用三点步行法在平行杠内行走，健侧手→患侧下肢→健侧下肢，嘱患者骨盆自然放松，患侧下肢屈髋、屈膝、踝背屈，也可使用助行器或手杖行走。②上下楼梯: 患者在上楼梯时，患者健手扶持扶手，重心转移至健腿，患侧腿先迈上台阶，重心转移至患侧腿再迈健侧腿; 下楼梯时健手扶持扶手，重心转移至患侧腿，健侧腿先向下，再患侧腿向下，以保证患者安全。
8. 2 睡眠指导 睡眠障碍是脑卒中后的严重并发症，可表现为失眠、嗜睡、睡眠呼吸障碍，发作性睡病和夜间入睡后常伴有精神症状，如自语、不自主摸索动作、兴奋躁动、情绪欣快或愤怒发作、强哭等精神症状。脑卒中后发生阻塞性睡眠呼吸暂停的危险性增加，使患者的生活质量下降，神经功能修复受阻，脑卒中复发的风险增加。
8.2.1 脑卒中后睡眠障碍的典型表现: ①失眠: 是指睡眠的质和量都出现问题，即入睡困难、睡眠维持困难，并引起白天不适( 无力、疲劳、精神不集中、情绪不稳定、易怒) 。②过度睡眠: 睡眠时间延长，睡眠过多或深睡过多，表现为夜间睡眠时间延长或日间睡眠增多。③睡眠周期紊乱: 脑血管病患者可出现如同婴儿期的多相睡眠，或睡眠颠倒。④异相睡眠: 指在睡眠中出现的各种异常现象，如梦魇、梦呓、夜惊、睡眠中周期性动作等。
8.2.2 睡眠障碍的治疗: (1) 药物治疗: ①对于失眠或睡眠中出现异常现象的患者可用镇静催眠药物，如苯二氮卓类及吡咯酮类，但此类药物有副作用大和长期不间断的缺点。②对于伴有情绪障碍的患者应给予抗抑郁、抗 焦虑药物治疗。③对于过度睡眠者可给予兴奋中枢神经系统的药物，常用的药物主要有苯丙胺类兴奋剂等。④我国特有的中药、针灸等治疗对一些患者也有一定的帮助。(2) 心理治疗: 良好的心理疏导治疗能使患者正确认识疾病，唤起积极情绪，与药物治疗配合可取得更好的效果。(3) 神经调控治疗: 经颅磁刺激、经颅直流电刺激以及多参数生物反馈的神经调控作用在睡眠障碍方面均有较好疗效。(4) 保持良好的情绪: 中风后患者会产生一系列精神心理变化，如对生活失去信心、忧郁，甚至产生轻生的念头。患者要有意识地多与人交往、谈心，树立战胜疾病的信心，积极参加娱乐活动，做一些力所能及的家务也有助于治疗和康复。
8. 3 饮食指导 2016 年中国老年居民膳食指南指出 食物多样，谷类为主，粗细搭配; 多吃蔬菜水果和薯类; 每天吃奶类、大豆或其制品; 常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉; 减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食; 食不过量，天天运动，保持健康体重; 三餐分配要合理，零食要适当; 每天足量饮水，合理选择饮料; 饮酒适量; 吃新鲜卫生的食物; 食物要粗细搭配，松软，易于消化吸收; 合理安排饮食，提高生活质量; 重视预防营养不良和贫血。高龄中风患者多有高血压、血脂紊乱或高血糖等病史，合理安排饮食有助于控制原发病，使机体保持相对平衡的状态，也是保证正常睡眠的重要条件。每日食物分配，以早、中餐为主，晚餐量宜少。每天摄取总热量为 1500～2000 千卡，盐的摄入量每人每日不宜超过 6g。适当食用瘦肉、鱼、豆制品、蛋清以及禽肉等含胆固醇较低的食物，食用植物油，忌食含胆固醇高的食物，如蛋黄、牛油、猪油等动物脂肪。多吃芹菜、油菜等纤维多的蔬菜，以刺激肠蠕动，防止便秘。
8. 4 老年脑卒中健康教育 脑卒中不仅对患者造成不同程度的躯体功能障碍、语言障碍、吞咽障碍，还会导致患者出现种种心理障碍，严重影响患者的生活质量，因此及时对患者及家属给予适当合理的健康教育，对于减少脑卒中的并发症，提高患者治疗疾病的信心，提高老年脑卒中患者回归社会后的生活质量就显得越来越重要。
8.4.1 老年脑卒中患者健康教育的特点: 由于大部分老年患者对疾病相关知识缺乏，理解力、记忆力较差，接受能力和适应能力也差，患病以后生活环境的改变造成不同程度的心理焦虑，影响教育效果，因此要对老年患者或家属进行反复多次沟通。还可以利用每次治疗护理机会对健康宣教的内容进行评价，对部分患者掌握不好的内容采取复述和演示的方法巩固教育效果; 发放健康教育手册供患者阅读，加深印象，并能长期保存; 也可采用提问的方式帮助患者记忆。每天评价前日的教育效果，让老年患者复述能增强教育效果，随时调整健康教育对策。
8.4.2 健康教育的内容: 发病后期预防是指对已患脑卒中的患者，借助各种临床治疗方法，促进患者早日康复，降低致残率，提高患者的生活质量。可根据病程为患者分阶段进行健康教育，健康宣教的内容应由浅入深、循序渐进。如对脑卒中急性期患者要首先讲卧床休息、良肢位摆放、保持大小便通畅、翻身叩背、减少探视的重要性; 病情稳定后再讲疾病的病因、发展、转归，以及尽早主被动活动的意义; 恢复期将功能锻炼、理解能力的训练作为重点; 出院前重点讲述脑卒中的防治及出院后的注意事项，这样的教育内容不易遗漏，便于老年患者接受、记忆。
9. 展望
随着国民经济及医疗卫生事业的发展，人们健康水平不断提高，人均寿命也得到了延长。国家统计局最新发布的数据，2016 年我国 60 周岁及以上人口 23086 万人，占总人口的16. 7% ; 65 周岁及以上人口 15003 万人，占总人口的 10. 8% 。据 1992 年中国老龄科研中心调查资料显示: 老年人中全部或部分丧失生活自理能力的约为 6%，并随年龄的增长所占比重呈规律性上升，85 岁以上老人中有 40%～50% 不能独自出门活动。高龄老人由于其自身基础疾病多、多脏器功能不全等因素，高龄脑卒中患者的病死率、致残率都相对较高。本专家共识针对高龄脑卒中患者的特点，对其康复治疗的特点进行了详细阐述，尤其在患者的日常生活能力、心理、康复风险评估及康复质量管理等方面，这些平时容易忽视的地方也都进行了较多篇幅的阐述。高龄老年人群本身就是一个高危人群，而高龄脑卒中患者如何有质量的生存，是需要重点关注的地方。以往我们更多关注患者的预期寿命，现在应该将患者的生活质量放在首位，对于高龄脑卒中患者如何有尊严的生活应该得到国家、社会和家庭的更多支持和关注。
（全文完）
本文选自《中国老年保健医学》杂志
2019 年第 17 卷第 1 期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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