一、病例简介
加菲猫，3月龄，雄性，体重1.5 kg。主诉：2周前洗澡后羞明、流泪，他院诊断为角膜溃疡，使用托百士、贝服舒和金因舒治疗，饲喂食、水时去除伊丽莎白圈，是否有过自伤不确定。饲主为猫舍，该猫已出售。
二、检查诊断
基本检查：STT（泪液）值，右眼为14mm，左眼为9mm；IOP（眼内压）值，右眼为15mmHg，左眼为11mmHg。
裂隙灯活组织显微镜检查：结膜充血水肿（图1），角膜溃疡深达后弹力层，溃疡周边呈环形肉芽组织增生、隆起，溃疡处脓性分泌物蓄积，经生理盐水冲洗清洁后，溃疡部呈黄色絮状沉着，且出现角膜溶解，整体角膜水肿并伴发重度角膜血管新生（图2-3）。角膜荧光素钠染色为阳性（图4）。
诊断：复杂性角膜溃疡伴发重度感染。
三、治疗过程
经综合评估并与饲主协商，决定实施瞬膜遮盖术联合内科点眼治疗。
3.1 麻醉方法
麻醉前全身检查，各生理指标未见明显异常，全身麻醉，静脉注射阿法沙龙0.75ml。
3.2手术过程
1.患猫取外侧横卧位，并使用真空头枕固定头部。使用0.05%聚维酮碘对眼球及结膜穹隆进行冲洗消毒后，用生理盐水将聚维酮碘洗净。眼睑皮肤及被毛使用1%聚维酮碘进行消毒。
2.使用5-0尼龙缝合线做水平褥式缝合，自上眼睑缘外侧5mm左右处入针，垂直全层穿透上眼睑，用眼科镊把持T形软骨颈部，自瞬膜缘下侧5mm左右平行穿透T形软骨内侧（紧邻T形软骨，不要穿透瞬膜球侧面的结膜），再从上眼睑结膜侧入针，全层穿透眼睑，缝合线套软管后打结（图5）。
图5 瞬膜遮盖术模式图
3.3术后内科治疗
术后要求24小时佩戴眼科专用伊丽莎白圈以防止自伤，联合使用喹诺酮类和头孢菌素类抗生素、抗氧化剂和角膜营养剂经瞬膜点眼。洛美沙星滴眼液，1-2滴/次，每2小时一次；0.5%头孢甲肟滴眼液，1-2滴/次，每2小时一次；2%谷胱苷肽滴眼液，1滴/次，4次/天；0.3%玻璃酸钠滴眼液，1滴/次，4-6次/天。
3.4拆线时间及效果评估
术后2周拆线，拆线后结膜充血与水肿症状消失，角膜光滑，新生肉芽消失，角膜新生血管除残余2条外全部消除，角膜腹侧局部轻度混浊，患眼视觉功能恢复正常（图6）。
图6 瞬膜遮盖2周后
拆线后，继续内科治疗（药物同上），所有药物均调整为每天4次，每次1滴，2周后角膜痊愈，角膜混浊部及角膜新生血管消失。
四、与疾病相关的基础知识
角膜溃疡又被称为溃疡性角膜炎，是指超过角膜上皮基底膜的角膜的缺损。
犬、猫的角膜从外向内分为上皮层、实质层、后弹力层和内皮细胞四层结构。
角膜上皮细胞的代谢周期为7天，所以单纯性角膜上皮的缺损通常在7天内可以治愈，而角膜实质层的代谢周期则为2-3年。
角膜上皮细胞排列致密，呈疏水性，可以防止泪液进入角膜实质层。1型胶原蛋白规则地排列维持了角膜实质层的透明性，实质出现损伤、水肿和瘢痕化时，胶原蛋白排列混乱而导致透明度的损失。
角膜本身无血管，毛细血管网围绕角膜缘，如果血管超越角膜缘进入透明区即为病理性。角膜血管新生不是一种独立的角膜疾病，而是一种病理改变。由于维持角无血管的平衡因素被破坏，角膜缘的毛细血管侵入角膜周边部1-2mm，即可视为角膜新生血管（CRNV）形成。
角膜溃疡的原因总体上可以分为角膜保护不良和上皮过度缺损。角膜保护不良主要是由泪液缺乏和眼睑机能障碍导致的，上皮过度缺损的原因由内因性和外因性构成，内因性多为眼睑内翻、睫毛异常（倒睫、双行睫、异位睫）、眼睑肿瘤和眼睑炎等；外因性则多为外伤、异物、药物、疱疹病毒（特别是猫）等。
按照角膜的缺损深度，角膜溃疡可分为角膜上皮糜烂、复发性上皮糜烂（SCCEDs）、表层性角膜溃疡、深层性角膜溃疡、后弹力层脱出和角膜穿孔。在临床上，将角膜溃疡分为单纯性角膜溃疡、复杂性角膜溃疡和自发性慢性角膜上皮缺损（SCCEDs）三种类型。单纯性角膜溃疡是指角膜实质层没有缺损以及发病时间在7天以内并且没有并发其它基础疾病的角膜溃疡；复杂性角膜溃疡则指的是角膜实质层有缺损以及（或）发病7天以上、并发有其它基础疾病或感染的角膜溃疡。
溃疡分为感染性的和非感染性的，病原微生物的感染是角膜溃疡恶化的重要原因之一。
在角膜溃疡的治疗中，通常遵循以下原则（图7）：
图7 角膜溃疡的治疗原则
一般来说，单纯性角膜溃疡可以通过内科治疗取得满意的治疗结果。复杂性角膜溃疡中深度在角膜实质层1/2以下的可以进行内科治疗。深度为角膜实质层1/2以上的角膜溃疡通过外科治疗，可以大大降低导致角膜穿孔的风险。
五、讨论
该患猫为一例典型的复杂性角膜溃疡并发重度感染的病例，按照上述治疗原则，可采用的外科治疗方式通常应为带蒂结膜瓣移植，但因溃疡面积过大（带蒂结膜瓣移植术一般适用于角膜1/3以下的缺损），且术后角膜混浊的残留为饲主所不能接受，经过与饲主协商和权衡，决定实施瞬膜遮盖手术。
在角膜溃疡外治疗的同时，内科治疗同样是不可或缺的重要环节。该病例除患有深达后弹力层的深层角膜溃疡外，还同时伴有重度感染，因此，除常规使用抗氧化剂（2%谷胱苷肽滴眼液）和高浓度角膜营养剂（0.3%玻璃酸钠滴眼液）外，还联合使用了两种抗生素（第三代喹诺酮类：洛美沙星滴眼液和头孢菌素类：头孢甲肟滴眼液）局部点眼，且前期点眼频率缩短到每2小时一次，对导致感染的病原微生物起到了较好的抑制效果。
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