导读
期待，政府的归政府，医院的归医院，企业的归企业，市场的归市场。
作者：徐木（医疗评论员）
最近，南方遭遇“山竹”，陕西也进入了秋雨连绵季节，气温也是一场秋雨一场寒。
恰在这时，网媒传出：西安市卫计委前两天开了个关于医疗控费的会议，约谈了11家公立医院院长。
当然，医改多年，国家投入不少，但老百姓获得感并没有多强，而且在当下医保费用越来越吃紧的环境下，作为政府主管部门，卫计委实在是不得不出手。因为如果地方再不出手，上级就会对该出手时不出手的管家出手了。
这一点正如媒体报道所言：被约谈单位必须采取切实有效的措施，优化收入结构，降低药品、耗材、检查检验收入占比，降低就医成本和管理成本，提高医务人员劳务性收入的占比，严控医疗费用不合理增长，各区县及医疗机构要进一步增强控费指标的责任感和紧迫感，突出重点，从推进分级诊疗制度、规范合理用药、规范诊疗行为、建立现代医院管理制度、应对医保制度整合变革、加强行风建设，坚决控制医疗费用过快增长。
看了这条消息，笔者又想起前不久湖北省卫计委针对公立医疗机构拖欠药品回款问题，下发《关于进一步加强公立医疗机构药品回款管理工作的通知》帮助药品配送企业催款。
尽管前后两次政府卫生主管部门出手，解决的并不是同一件事，但确实都是让人揪心的现实问题，而其中背后的隐情也许是一样一样一样的。
控费该怎么控？
不可否认，新医改9年，占据主导地位的公立医院费用大幅度上涨是一个不争的事实。这一状况，直接导致国家投入打了水漂。基于此，2015年10月，国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人社部、国家中医药管理局以国卫体改发〔2015〕89号印发了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（下称《意见》），要求切实减轻群众医药费用负担。
《意见》明确规定，今后将把医院医疗费用控制情况与医院等级评审准入、财政拨款预算安排、院长年度绩效考核、医务人员的评优、绩效工资分配等等挂钩。
然而，费用增长势头依然很猛。
那么，公立医院费用上涨过快的“病根”到底在哪里呢？一方面有关部门该尽的责没有尽到，另一方面不该管的管了。具体表现在：
2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）发布，此后多次出台有关公立医院改革的方案，对政府在公立医院发展中应该承担的责任都有明确规定，其中在财政投入方面，政府必须保证公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科、离退休人员经费、公共卫生服务和政策性亏损6项核心费用的财政投入。然而事实上，能够做到的并不多。正因为这样，有专家认为，仅用指标考核和约谈院长恐怕并不能解决问题。
除了该尽的责没有尽到外，而不该管的却始终放不下。如编制，对于公立医院这一名存实亡的制度实际上已经严重制约了医院的发展，制造了很多“不公”，但因为其附着了太多的利益，始终改不了，即使提出一个“备案制”，也是逐步实行。
比如医疗服务价格调整，这一举措本来是有效刺激公立医院自主控费的有效手段和根本措施，但被政府管控着，调价总是小脚女人走路。
再比如人事制度，尽管所有改革文件里都在说要推行聘用制度和岗位管理制度，完善分配激励机制，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位工资制度，有效调动医务人员的积极性，但在公立医院用人问题上，仍然充满许多“潜规则”。
可以说，目前很多医改政策似乎都在想办法控制医院。试想，没有了该有的利润空间，政府补偿又存在缺口，作为承担近90%的医疗服务量的和各种政府摊派的医疗应急救治任务的公立医院怎么能不努力挣更多的钱，来维持医院的运转呢？
拖欠药品款，医院也是身不由己
医院为什么要拖欠药品款，简单说，就是没钱。
一般，医院的收入一靠政府补助，二靠医疗服务收入。然而，实际情况是承诺要给医院的补助基本没到位；医疗服务价格调整却总是慢三拍，或者考虑了太多的医保基金可承受、群众整体负担不增加而没有做到“保证公立医院良性运行”。要求医院实施的药品零差率不折不扣执行了，而在医保支付制度改革方面更是如蜗牛一样，真正做到按病种付费的太少太少。
不但如此，并不专业的医保管理部门往往采取简单粗暴的方法以各种理由和借口肆意克扣医院的医保费用。
约谈院长之后，也许政府应该做的更多
基于以上的思考，要真正解决医院良性运营，使得院长不再以控费不达标而被约谈，不再违反合同规定，拖欠医药企业的药品款，实现控费目标，及时支付货款，或许还得请政府尽到自己的责任，在不该管的事情上松松手，在放管服上多加力。
一是提高医疗服务价格到合理水平。让医疗机构通过为患者提供满意的医疗服务，能够获取维持运营的收入，让医生可以通过医疗服务获得自己养家糊口、职业发展必要的经济支持，不需要在药品、卫材方面打主意，不需要通过额外的检查搞收入。以此打消医生、医院过度医疗、不合理检查、不合理用药方面的冲动。
二是加快推进药品医保支付价改革。废除药品集中招标采购制度，建立起基于市场的药品价格形成制度，建立起全国统一的面向全社会的公开透明的药品采购平台，让医疗机构直接自由在平台上采购药品，最大程度减少交易环节。如果医疗机构以低于医保支付价购进的药品，就属于医疗机构的合法收入，高于医保支付价购进的药品，要么医疗机构自负，要么与患者协议支付。这样，医疗机构就会有动力去压低价格，剔除价格虚高，做到“釜底抽薪”，从制度设计上，杜绝药品回扣，让药品回归治病的唯一目的。
三是改革现有名目繁多但并不合理的也不利于节约费用的医疗保险支付方式。在支付方式改革方面，树立“只买对的”理念。积极推进疾病相关组付费模式，为疾病付费进行高质量评估后，按照评估结果兑付医疗保险资金。通过科学管理，促使医疗机构建立有利于自主控制费用的机制、有利于医疗业务水平提高的机制，大力提高医疗保险管理部门的专业化能力，变简单粗暴的控制费用为科学合理的费用控制管理。
四是要落实财政保障政策，承担起政府应该承担的责任。落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，根据不同医疗卫生机构实际情况，有针对性地完善薪酬分配政策，推动医务人员薪酬达到合理水平。
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