脊柱骨折(fractureofthespine)系骨科常见创伤。其发生率占骨折中5％～6％，以胸腰段骨折发生率最高，其次为颈、腰椎，胸椎最少，常可并发脊髓或马尾神经损伤。
解剖概要脊柱由32个椎骨组成，每个椎骨包括椎体、椎弓根、椎板、上下关节突、横突和棘突。椎骨与前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带以及椎间盘和关节囊连结成24个运动节段。这些连接脊柱的结构，使脊柱产生有限的三维运动。脊柱的椎管内在L1以上为脊髓，L2以下为马尾神经。脊柱复杂的解剖和生物力学特性，使脊柱能耐受正常的载荷。当外伤脊柱承受过度的运动和暴力时，就会导致脊柱结构的损伤。
1983年Denis提出脊柱胸腰椎三柱分类概念，将胸腰椎分成前、中、后三柱。前柱包括前纵韧带、椎体的前1/2和椎间盘的前部；中柱包括后纵韧带、椎体的后1/2和椎间盘的后部；后柱包括椎弓、黄韧带、关节突关节和棘间韧带。1984年Ferguson进一步完善Denis的三柱概念，将前柱定为椎体和椎间盘的前2/3和前纵韧带；中柱为椎体和椎间盘的后1/3以及后纵韧带；后柱包括关节突关节和关节囊，上、下棘间韧带和黄韧带(图78-1)。
图78-1脊柱三柱划分
脊柱骨折分类
1．依据损伤机制分类
(1)压缩骨折(compressionfracture)：可分为屈曲压缩力和垂直压缩力造成的两类骨折，其中以屈曲压缩骨折最为常见，如肩背部受重物砸伤，使椎体前方压缩，椎体楔形变，重者可同时并发脊柱向前脱位。垂直压缩骨折如高处坠下，足和臀部着地，脊柱承受轴向的垂直力，产生椎体终板骨折，椎间盘突入椎体中，椎体粉碎骨折。X线片侧位观椎体前后径增加，椎体高度减小，称之为爆裂骨折(burstfractures)，此型骨折属于不稳定骨折(图78-2)。
图78-2压缩骨折
(2)屈曲-分离骨折(flexion-distractionfractures)：屈曲分离损伤是轴向旋转载荷，从后方作用至前纵韧带。此型损伤产生前柱压缩，而后、中柱产生张力性损伤。此种损伤多见于汽车安全带损伤，当躯干为安全带固定，突然刹车头颈及躯干上半身的向前屈曲发生颈椎或胸椎骨折脱位。此型损伤在严重屈曲暴力下可产生通过椎体的水平骨折。在张力作用下可伴韧带或椎间盘的脊柱三柱均发生损伤。称之为Chance骨折(图78-3)。
图78-3屈曲-分离骨折(Chance骨折)
(3)旋转骨折(rotationfractures)：旋转损伤一般伴有屈曲损伤或压缩损伤。旋转屈曲损伤可见于矢状面或冠状面的损伤，包括后柱损伤、横突骨折和非对称性前柱损伤。旋转压缩损伤，即在轴向旋转载荷时产生的椎体侧方压缩骨折，常合并对侧旋转损伤。此类损伤多发生于胸腰段，常并发肋骨和横突骨折。
(4)伸展-分离骨折(extension-distractionfractures)：脊柱呈过伸位承受外力，如向前跌倒，前额着地。颈椎过伸位损伤可表现为椎弓骨折、棘突骨折、椎体前下缘骨折(图78-4)。
图78-4伸-展分离骨折
2．依据骨折的稳定性，Denis对脊柱稳定性分为四类：
(1)稳定性骨折(stablefractures)：属轻度和中度的压缩骨折，脊柱后柱完整。
(2)不稳定性骨折(unstablefractures)：①脊柱三柱中二柱骨折，如屈曲分离损伤累及后柱和中柱骨折；②爆裂骨折：中柱骨折、骨折块突入椎管，有潜在神经损伤，属于不稳定性骨折；③骨折-脱位累及脊柱三柱的骨折脱位，常有神经障碍症状。
3．依据骨折形态分类：
(1)压缩骨折：椎体前方受压缩呈楔形变。压缩程度以椎体前缘高度与后缘高度的比值计算。分度为前缘高度与后缘高度之比。Ⅰ°为1/3，Ⅱ°为1/2，Ⅲ°为2/3。
(2)爆裂骨折：椎体呈粉碎骨折，骨折块向四周移位，向后移位可压迫脊髓、神经。椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度减小。
(3)撕脱骨折：在过伸或过屈位损伤时，在韧带附着点发生撕脱骨折，或旋转损伤时的横突骨折。
(4)Chance骨折：经椎体、椎弓及棘突的横向骨折。
(5)骨折-脱位(fracture-dislocation)：脊柱骨折合并脱位。脱位可为椎体的向前或向后移位，并有关节突关节脱位或骨折；亦可为旋转脱位，一侧关节突绞锁，另一侧半脱位。
临床表现
1．病人有明显的外伤史，如车祸、高处坠落、躯干部挤压伤等。
2．检查时脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可见皮下瘀血。伤处局部疼痛，如颈项痛、胸背疼、腰痛或下肢疼痛等。棘突有明显浅压痛。脊背部肌痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。颈椎骨折时，屈伸运动或颈部回旋运动受限。胸椎骨折时，躯干活动受限，伴肋骨骨折者可有呼吸受限或呼吸音减弱。腰椎骨折时腰部有明显压痛，伸、屈下肢感腰痛。因腰椎骨折引起腹膜后血肿者，可表现为腹胀、肠鸣音减弱、腹部有压痛或反跳痛。腰部活动明显受限。脊柱骨折时每因活动或在搬动时则引起明显局部疼痛。
3．颈、胸椎骨折常可并发脊髓损伤，腰椎骨折可并发脊髓圆锥和马尾神经损伤。这些损伤可致病人四肢瘫、截瘫、Brown-Sequard综合征和大小便功能障碍等。出现完全或不完全性感觉、运动和括约肌功能障碍。
影像学检查凡疑有脊柱骨折者均应摄X线片检查以了解骨折部位，损伤类型、骨折-脱位的严重程度。CT检查可从轴状位了解椎体、椎弓和关节突损伤情况以及椎管容积之改变。MRI检查对于有脊髓和神经损伤者为重要检查手段，可了解椎骨、椎间盘对脊髓的压迫，脊髓损伤后的血肿、液化和变性等。
治疗
1．颈椎骨折-脱位。
(1)上颈椎损伤：指寰椎和枢椎骨折脱位。
1)寰椎前后弓骨折：又称为Jefferson骨折。由于头部受垂直暴力致使枕骨髁撞击寰椎引致寰椎侧块与前、后弓交界处发生骨折(图78-5)。此骨折向椎孔四周移位，不压迫颈髓，不产生脊髓受压症状。故病人仅有颈项痛，偶有压迫枕大神经引致该分布区域疼痛。治疗上，可采用头颈胸石膏固定或头圈胸部支具固定(halovestimmobilization)，维持12周。
2)寰枢椎脱位(atlantoaxialdislocation)：寰枢椎无骨折，但因寰枢横韧带、翼状韧带、齿突尖韧带断裂，致枢椎齿状突与寰椎前弓间发生脱位，可因压迫或未压迫颈髓而出现症状。但由于此种脱位属于不稳定型创伤，故需在牵引下复位后行寰枢椎融合术(图78-6)。
图78-5寰椎前后弓骨折（Jefferson骨折）
图78-6寰枢椎脱位
3)齿状突骨折(fractureofthedens)：枢椎齿状突骨折可分为三型。Ⅰ型为齿状突尖部骨折；Ⅱ型为齿状突基底部与枢椎体交界处骨折；Ⅲ型为齿状突骨折延伸及枢椎体部。Ⅰ型骨折罕见，可用颈围领固定6～8周，Ⅱ型骨折因骨折部血循环较差，不愈合率高达60％。此型骨折行颅骨牵引解剖复位，齿状突骨折处螺钉固定或头颈胸石膏或支具固定12周，或Ⅲ型骨折行头颈胸石膏或支具固定12周，骨折愈合率85％～90％(图78-7)。
4)枢椎椎弓骨折：枢椎椎弓骨折又称绞刑者骨折(hangmanfracture)。骨折后枢椎弓向后移位，而椎体向前移位，故称之为枢椎创伤性滑脱(traumaticspondylolisthesisoftheaxis)(图78-8)。
由于椎弓断裂向后移位，椎管容积增大，所以不产生脊髓受压症状，但病人常感颈项痛。枢椎椎弓根骨折可以行牵引复位，而后行头颈胸石膏或支具固定12周。若为枢椎创伤性滑脱，应行颅骨牵引复位、枢椎椎弓根螺钉固定、植骨融合。
图78-7齿状突骨折分型
(2)下颈椎损伤：指C3～C7骨折脱位。
1)屈曲压缩性骨折(compressiveflexionfracture)：最常见于C4～5或C5～6节段。单纯的屈曲压缩骨折可行颈部支具固定8～12周。压缩骨折Ⅱ°或Ⅲ°，或不稳定骨折，行骨折椎体次全切除并行内固定植骨融合。
2)爆裂骨折：为垂直压缩暴力或屈曲压缩暴力所致，呈严重的楔形骨折或粉碎骨折，常累及椎管并脊髓损伤。在行治疗前应了解脊髓损伤情况、椎管受累状态和椎骨后结构情况。此类病例应行前路手术，将骨折椎体切除，再作内固定植骨融合。
3)关节突关节脱位(dislocationofthefacets)：若无椎间盘突出可行颅骨牵引复位或经颈后路手术复位，颈椎固定。若合并急性椎间盘突出，在复位前需经颈前路行椎间盘切除，关节突关节复位并内固定植骨融合。
4)颈椎后结构骨折(fracturesofcervicalposteriorelements)：此指颈椎椎板、椎弓根、关节突骨折。治疗上可用颈部围领或支具固定，维持8～12周。
图78-8枢椎椎弓骨折
5)颈椎过伸性损伤(cervicalextensioninjuries)：对于无移位的过伸性损伤，可用颈围领或支具固定8周。若示有明显移位，则为不稳定性损伤，应予以手术复位，植骨融合内固定。
2．胸腰椎损伤
(1)压缩骨折：指脊柱前柱骨折而中柱完整。此类骨折的治疗应依据前柱的损伤情况而定。非手术治疗适于脊柱前柱压缩小于Ⅰ°、脊柱后凸成角小于30°，可取手法复位，在脊柱过伸位下用石膏或胸腰骶支具固定3个月，然后去除外固定加强脊背肌功能锻炼。若脊柱前柱压缩近Ⅱ°或Ⅲ°、后凸成角大于30°，则需手术复位固定，并行脊柱融合。
(2)爆裂骨折：如果脊柱后凸成角较小、椎管受累小于30％、神经检查正常，嘱病人卧床休息2个月，而后可带支具下床活动。病人椎管受累超过30％以上、脊柱后凸明显、或有神经症状，则需手术治疗，行脊柱前路或后路复位、减压和内固定。
(3)屈曲分离性骨折：损伤常累及椎骨和韧带组织，可累及单个或多个节段。Chance骨折可用过伸位石膏或支具外固定3～4个月。手术治疗适应于有明显的脊柱韧带结构断裂及椎间盘损伤的脊柱属不稳定性骨折者，可行脊柱后路复位、内固定和植骨融合术。
(4)骨折-脱位：此类损伤常合并脊髓神经损伤，大部分病人需行手术治疗。少数无神经损伤的病人，应行手术复位恢复脊柱正常序列并作脊柱稳定性手术，术中注意操作，防止损伤脊髓神经。如果为不完全性脊髓神经损伤，需行复位、减压和脊柱稳定性手术，以利早期康复活动，恢复脊柱正常解剖序列，减除脊髓神经受压。
(5)附件骨折：此类骨折可采用卧床休息治疗，并制止活动，当疼痛症状缓解后可下地活动。
下胸椎或上腰椎椎弓峡部骨折可见于严重屈曲分离型外伤，一般X线平片难以发现，需经CT或断层摄片协助诊断。单纯椎弓峡部骨折可采取石膏或支具固定治疗。但通常合并有其它类型的脊柱损伤，因此常按不稳定性骨折治疗的原则处理。