来源丨中华老年医学杂志
维生素D缺乏症在老年人群中较为常见，维生素D缺乏与老年疾病密切相关。在我国年龄>60岁老年人70%～90% 25-羟维生素D[25(OH)D]水平<50>2D3]能力下降；组织中维生素D受体下调，维生素D敏感性下降；肠道维生素D受体减少，维生素D吸收减少。
为规范地补充维生素D制剂，本共识从经典途径和非经典途径两方面阐述补充维生素D的循证证据和相关指南推荐，明确活性维生素D和普通维生素D的作用差异。为老年科临床工作者合理应用维生素D制剂提供依据。本共识仅对经典途径部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华老年医学杂志2018年第九期进行阅读。
经典途径
维生素D缺乏或不足直接影响骨骼和肌肉系统，与骨质疏松、骨折、肌少症和跌倒密切相关。补充维生素D可增强骨密度，改善肌肉质量和功能，降低跌倒和骨折风险。然而，不同人群补充维生素D的剂量也有所不同。以下将重点阐述针对不同老年人群的循证证据，确定不同人群补充维生素D的必要性和剂量。
(一)维生素D对骨骼系统影响
1．老年人维生素D补充剂量：
2011年美国内分泌协会维生素D缺乏和防治指南建议，对50～70岁及>70岁的人群，建议至少分别摄入维生素D 600 U/d和800 U/d。要使成人血清25(OH)D浓度持续大于30 μg/L，可能需要至少摄入维生素D 1 500～2 000 U/d；维生素D缺乏者可采用维生素D2或维生素D3 50 000 U/周治疗8周，或每日维生素D2或维生素D3 6 000 U等量治疗以达到25(OH)D > 30 μg/L，后续持续补充1 500～2 000 U/d。2013年欧洲老年或绝经后女性补充维生素D推荐意见，老年人或绝经后女性推荐补充维生素D 800～1 000 U/d，严重维生素D缺乏者(< 25="" nmol/l)补充维生素d="" 1="" 500～2="" 000="" u/d。2014年中国维生素d与成人骨骼健康应用指南推荐65岁及以上老年人，维生素d推荐摄入量为600="" u/d。为满足体内维生素d足够，可耐受最高摄入量可达到2="" 000="">
基于以上循证证据和相关指南，建议老年人常规补充维生素D 600～1 000 U/d。
2．补充维生素D可预防和治疗骨质疏松，减少骨折风险：
Dawson-Hughes等进行的一项为期3年的双盲安慰剂对照研究，对389例年龄≥65岁的社区老年人进行分析，与安慰剂组比较，补充700 U/d维生素D ＋500 mg/d钙的老年人在3年后骨密度增加，同时非椎体骨折的发生率亦降低。美国妇女健康倡议(WHI)对36 282例绝经后女性开展的多中心研究结果显示，维生素D 400 U/d ＋钙1 000 mg/d未显著降低意向治疗人群的骨折发生率，但对于60%依从性好的受试者，髋部骨折发生率降低了29%；对于60岁以上的受试者，降低21%。英国进行的研究的阴性结果也可能源自受试者依从性差。而近年来对多项研究进行的荟萃分析结果证实，老年人常规补充维生素D(600～1 000 U/d)可有效降低20%的非椎体骨折风险，改善肌肉力量和平衡，降低14%的跌倒风险，且补充活性维生素D比普通维生素D效果更佳。2014年一项荟萃分析纳入了2013年10月1日以前关于骨质疏松或骨丢失患者的临床研究，提示活性维生素D显著提高中国老年骨质疏松患者的骨密度。另有研究结果证实，相比普通维生素D，长期给予正常或低于正常骨密度的绝经后骨质疏松患者1，25(OH)2D3 0.5 μg/d可显著提高骨密度。林华等的一项纳入200例中国绝经后骨质疏松或骨量减少妇女的研究结果证实，骨化三醇0.25 μg/d干预明显降低绝经后骨质疏松和高危妇女的跌倒风险；Caniggia等的研究结果亦证实，骨化三醇0.5 μg ，2次/d，长期治疗显著降低绝经后骨松患者非创伤性骨折的发生率。
2014年骨质疏松预防和治疗医师指南推荐：50岁及以上的人群建议摄入800～1 000 U/d维生素D，可补充维生素D2(钙化醇)或维生素D3(骨化三醇)。2009年和2013年骨质疏松诊断和治疗指南强调应对骨质疏松患者进行跌倒风险评估和预防，推荐至少每天摄入800 U维生素D，1 000 mg钙和1 g的蛋白质。2010年绝经后女性骨质疏松管理声明指出，足够的钙和维生素D对骨骼健康很重要，是骨质疏松处方药的重要组成之一；推荐50岁及以上的人群摄入800～1 000 U/d维生素D3。
2015年中国骨质疏松诊疗指南强调：维生素D是骨折全程治疗的基础治疗药物，骨折早期应选用基础药物加抗骨吸收药物，中晚期应继续应用基础药物加抗骨吸收药物或选用促骨形成药物；基础治疗药物包括维生素D、钙制剂，建议额外补充元素钙500～600 mg/d，补充普通维生素D 800～1 000 U/d。
建议老年骨质疏松患者补充维生素D 800～1000 U/d，可有效预防和治疗骨质疏松，减少骨折。
3．补充维生素D有效降低再发骨折风险：
一项随机、双盲、安慰剂对照试验结果提示，800 U维生素D3＋钙可有效改善肱骨近端骨折患者骨密度，减少骨丢失(P＝0.006)。对髋骨骨折或上肢骨折患者进行的双盲研究结果显示，与仅补充钙患者比较，补充维生素D＋钙可降低骨转换，提高骨密度(上肢骨密度0.931 g/cm3比0.848 g/cm3)，减少骨丢失。此外，对老年髋骨骨折女性患者进行的研究结果表明，口服或注射维生素D＋钙可改善骨密度，减少跌倒发生率。2016年的一项荟萃分析结果亦证实了上述发现，纳入2011年7月至2015年7月8项随机对照试验的研究，共30 970例骨折患者，维生素D ＋ 钙降低14%的总体骨折风险，降低30%的髋骨骨折风险。
一项为期3年的前瞻性、多中心、单盲研究，纳入622例绝经后骨质疏松患者(既往发生1次或以上的椎体压缩性骨折)，分别给予患者骨化三醇(0.25 μg，2次/d)或钙补充剂(1 g/d)，结果表明骨化三醇显著降低既往骨折绝经后妇女再发骨折风险。Gallagher等的研究结果亦证实，骨化三醇可提高绝经后椎体骨折妇女椎体骨密度和钙浓度，且长期服用对肾功能无不良影响。
各指南均强调骨折后补充维生素D。2014年骨质疏松预防和治疗医师指南和2010年加拿大骨质疏松症诊疗指南均建议，对于50岁以上、维生素D缺失风险中等人群(包含既往骨折患者)，建议补充维生素D3 800～1000 U/d。2013年英国绝经后女性和老年男性骨质疏松症诊疗指南建议，对于骨质疏松患者(包含既往脆性骨折者)，应纠正营养缺乏尤其是钙和维生素D缺乏，推荐至少摄入800 U/d维生素D。
推荐老年骨折患者补充维生素D 800～1000 U/d，可提高骨密度，减少骨丢失，降低再发骨折风险。
(二)维生素D对肌肉系统的影响
1．补充维生素D可改善神经肌肉功能和肌力，减少跌倒风险：
维生素D能够调节肌肉的钙代谢，促进肌细胞的终末分化，优化肌细胞的形态和诱导神经生长因子合成，增加肌肉力量，缓解关节及其周围软组织疼痛，并对神经肌肉控制和神经协调产生影响，增强神经肌肉协调性，从而降低跌倒倾向。越来越多的证据支持维生素D的神经营养作用。如维生素D缺乏与神经传导减少相关，并且维生素D可通过神经甾体激素样作用调节神经传递。因此，维生素D可通过神经效应介导平衡功能的改善。同时，维生素D还可直接作用于控制平衡的中枢神经系统，最终降低老年人跌倒风险。Muir和Montero-odasso在一项系统性综述和荟萃分析中纳入13项随机对照研究中，评估年龄≥60岁老年人，平均(78.0±4.1)岁，补充800～1 000 U/d维生素D 2 36个月，观察对肌力、步态和平衡的影响，结果证实可改善肌肉力量和平衡。在Pfeifer等对年龄 ≥ 70岁的社区老年人血清25(OH)D水平<78 nmol/l进行的一项双盲、对照研究，每日补充钙1="" 000="" mg="" ＋="" 维生素d="" 800="" u，与单纯补充钙1="" 000="" mg比较，12个月后肌力显著改善8%，身体摇摆降低28%，计时起立—行走测试时间降低11%，治疗12个月和20个月时的跌倒风险分别降低27%和39%。对160例绝经后女性(年龄50～65岁，既往12个月发生过跌倒)进行的一项双盲、安慰剂对照研究，单纯补充维生素d3="" 1="" 000="" u/d="" 9个月可显著改善肌力，控制瘦体重进行性丢失；还可显著改善姿势平衡，降低跌倒的发生(23.7%="">
2．补充维生素D治疗肌少症：
Bauer等在380例肌无力患者(简易体能状况量表SPPB 0-12评分在4～9，低的肌肉质量指数)中进行的一项多中心、随机、双盲对照试验，补充维生素D 800 U/d 13周后可有效改善肌肉质量和下肢功能；Sato等对卒中后偏瘫的老年女性肌少症患者进行了研究，补充1000 U/d维生素D可改善肌肉力量和质量，经维生素D治疗后，Ⅱ型肌纤维数量及体积增加显著，跌倒风险下降59%(RR＝－0.75，95% Cl：28～81，P＝0.0030)。Ceglia等对65岁以上活动受限的女性予以每日4 000 U维生素D治疗4个月后，受试者肌肉细胞内维生素D受体提高30%，Ⅰ和Ⅱ型肌肉纤维体积增大10%。另有Ito等的回顾性队列研究结果证实，活性维生素D可显著改善伴有肌肉质量低的骨质疏松症患者的肌肉质量。
多项指南和共识强调肌少症患者需补充维生素D。2010年国际肌少症治疗营养推荐：对所有肌肉减少症的老年人进行血清25(OH)D水平检查，应给予足够剂量的维生素D使血清25(OH)D > 100 nmol/L；2013年中国老年患者营养支持治疗专家共识——肌少症的营养支持强调：应将补充维生素D纳入辅助治疗，维生素D补充剂量应至少为700～1 000 U/d；2015年肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识推荐，有必要检测所有肌肉衰减综合征老年人体内维生素D水平，当血清25(OH)D低于正常值范围时，应予补充(A级推荐)，建议维生素D的补充剂量为600～800 U/d；维生素D2和维生素D3可以替换使用(A级推荐)；2015年肌肉减少症营养治疗指南推荐：维生素D补充应该成为肌肉减少症的联合治疗措施之一，维生素D剂量应足以提高25(OH)D > 100 nmol/L(A级推荐)，维生素D2或D3均可(A级推荐)，每周补充维生素D 50 000 U是安全的(A级推荐)。
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