候静波：OCT指导冠脉钙化病变优化处理

 侯静波教授  

哈医大二院心内科

      冠状动脉钙化病变是冠脉介入治疗的“拦路石”，常伴随球囊扩张不足、器械输送困难、支架脱载、冠状动脉穿孔以及支架再狭窄和支架内血栓形成等难点问题。冠状动脉钙化病变在40-49岁人群中检出率约为50%，在60-69岁人群中检出率约为80%，常伴病变部位迂曲和成角。冠脉钙化病变介入治疗要注意三点，一是要有意识，应用腔内影像学评估钙化病变严重程度：二是要充分预处理病变，保证钙化环裂隙的出现和钙化结节的充分处理；三是达到支架良好膨胀的优化效果。

冠脉钙化病变的识别

冠脉造影识别冠脉钙化：

       冠状动脉造影对冠状动脉钙化的诊断准确率为59%。根据冠状动脉钙化影的分布及程度，可以分轻中重度，轻度钙化只有在心脏跳动时看到较淡、较模糊的跳动钙化影，心脏不动时完全看不到钙化影的存在；中度钙化在心脏跳动时看到较清楚、较容易看到的钙化影，心脏不动时看不到钙化影的存在。严重钙化在心脏跳动和不动时均可清楚看到钙化影,通常管壁两侧都可见到。从13项药物洗脱支架研究荟萃数据可以看到，造影评估中到重度钙化比率为29%。但冠状动脉造影对薄层的内膜钙化、钙化弧度180°以内的短内膜钙化识别能力欠佳。钙化结节有时在造影影像中与血栓不易鉴别，也无法指导钙化病变的治疗策略。

CTA识别冠脉钙化：

        CCTA是钙化程度无创的评估和评分方法。在Agatston钙化评分>100（狭窄程度>50%）敏感性为95%，特异度为79%；在Agatston钙化评分=0（狭窄程度>50%）中阴性预测值为96％~100％。冠脉CTA看钙化常伴有开花状伪影(Bloomingartifact），可将密度非常高的钙化斑块成分放大，而掩盖了病变的真实大小。可能将造成对管腔狭窄程度的误判。所以CTA仍无法指导钙化病变的治疗策略。

腔内影像学评估钙化病变：

        血管内超声（IVUS）是冠状动脉钙化病变诊断的金标准，敏感性90%，特异性100%，可将IVUS检测冠状动脉钙化弧度分为I-V级，0度钙化，无钙化；Ⅰ度钙化：在90°弧度范围内；Ⅱ：在91°~180°弧度范围内；Ⅲ：在181°~270°弧度范围内；Ⅳ：在271°~360°弧度范围内。IVUS发现钙化病变弧度超过270°，无法通过球囊扩张来达到足够的管腔，应首选旋磨;表面散状钙化和偏心型钙化，可导致支架通过困难、支架无法贴壁、支架释放后膨胀不全或呈不规则形，可选择旋磨.但IVUS具有以下局限性：①只能确定表层的钙化沉积，不能确定其厚度；②不能穿透钙化病灶；③只是理论上认为表层的钙化比深部钙化代表钙化厚度较厚。

        OCT具有非常高的分辨率，可清晰显示钙化病变的边界，并能穿透钙化层对钙化后的组织清晰显像。诊断钙化病变的敏感性为96%，特异性为97%，是临床上用于检测钙化病变厚薄、体积的有效手段。在OCT图像中，钙化斑块表现为边缘锐利的低信号或不均匀的区域（图1）。该定义适用于较大的钙化，目前尚未确定上述OCT定义是否适用于微小钙化（micro-calcification）。我们可以从OCT图像中获得大部分浅表钙化的厚度,浅表钙化的角度也可测量,因此可以从OCT获得钙化的面积及体积。

图1钙化在OCT图像上表现为边缘清晰锐利，低信号区域。大多可看到斑块的前后缘。A.浅表钙化（白色箭头）；B.深层钙化（白色箭头）；C.环形钙化（白色星号）；D.点状钙化（白色箭头）；E.钙化结节（白色箭头）伴红色血栓（黄色箭头）；F.结节样钙化（白色星号）

FujinoA等人开发了一个基于OCT的钙化评分系统（CVI，表1），旨在评估钙化病变的严重程度，预测支架膨胀效果，指导斑块修饰/消蚀策略的选择。数据表明，CVI=4分，即钙化厚度>0.5mm+ 长度>5mm+角度>180°，支架膨胀不良发生率接近30%。因此，CVI=4分的钙化病变（图2），应给予更为积极的预处理措施（旋磨、切割、NSE、ELCA等）。

表1基于OCT的钙化评分
最大钙化角度	钙化角度<180°	0分
	钙化角度>180°	2分
最大钙化厚度	最大钙化厚度≦0.5mm	0分
	最大钙化厚度>0.5mm	1分
钙化长度	钙化长度≦5.0mm	0分
	钙化长度>5.0mm	1分
CVI	0到4分

图2：基于OCT的钙化评分

但上述基于OCT的钙化评分系统还存在局限性，对于介入结局影响较大的钙化结节未列入上述评分系统中，如果能将预处理后的效果同时评估，对临床的指导性会更强。

OCT指导钙化病变预处理及支架优化置入

 钙化病变容易导致支架膨胀不良，会增加支架内再狭窄、支架内血栓、靶病变血运重建等不良事件发生的风险。约半数支架内再狭窄存在支架膨胀不良现象。因此，钙化病变处理中，应尽量避免支架膨胀不良的发生。《欧洲冠脉腔内影像学临床应用专家共识》推荐的PCI术后优化目标包括：支架膨胀率应>80%。

钙化病变预处理的武器库包括非顺应性球囊（NCB）、棘突球囊（Scoringballoon；SB）、切割球囊（CuttingBalloon;CB）、旋磨、激光消蚀、冲击波球囊等。严重钙化病变的预处理往往需要组合拳，如低速旋磨（降至150000rpm以下），斑块修饰作用会显著增加，可以获得更大的管腔，之后选用CB或SB，获得钙化断裂，最后选择NCB高压扩张，加大钙化断裂深度，保证管腔获得面积，以保证支架良好的膨胀。激光消蚀和冲击波球囊也是可供选择的预处理手段。钙化断裂的出现与否与支架膨胀效果密切相关。出现钙化断裂的病变，PCI术后支架膨胀率可显著增加（见示例病例图3）。

图3钙化病变充分预处理病例示例

A：造影示前降支近端严重狭窄模糊病变（白色箭头处）；B示MLA处最小管腔面积2.03mm²,360°钙化伴钙化结节突入管腔，最小管腔直径1.23mm；C：选择1.5mm旋磨头15万转剖光6次，OCT显示钙化结节已被充分旋磨；D：2.75mm棘突球囊扩张后可见明显的钙化断裂（短黄箭头所示）；E：3.0mm支架植入后膨胀良好。

 EAPCI专家共识强调支架植入后应用腔内影像学可以保证优化的效果，最佳支架扩张（支架膨胀>80%）；避免斑块负荷>50％或富含脂质组织的支架落脚点；避免大面积贴壁不良区域(贴壁不良>0.4mm，长度>1mm)；避免严重的不规则组织脱垂；避免严重的支架边缘夹层（角度>60°,长度>2mm，夹层片厚度>200m，限制血流，管腔面积不足）。钙化病变首当其中的就是支架膨胀不全的比例显著高于非钙化病变，利用OCT可更精准的评估支架的膨胀、贴壁情况，评估是否达到优化支架植入效果，从而降低反复再狭窄、支架血栓的风险。

      总之，钙化病变是导管室麻烦制造者，会增加TLR, MACE 和并发症的比例，OCT可帮助识别钙化病变严重性，评价钙化病变的形态、深度、长度、角度等，对钙化病变进行细致分类，并根据CVI决定不同的预处理策略，严重钙化病变积极预处理（NC,棘突，切割，旋磨）是必要的，钙化病变评分4分应首选旋磨，预处理应保证>180°的钙化环出现断裂才能保证支架良好的贴壁及膨胀。术后使用OCT对支架置入进行优化，保证远期预后。