作者：周浴 贾洪涛 张少峰 甘伟 谢胜 作者单位：442000 湖北十堰，湖北省十堰市郧阳医学院附属人民医院泌尿外科
【摘要】 目的 探讨经耻骨上膀胱造瘘口气压弹道碎石治疗截瘫合并膀胱结石患者的临床疗效和价值。方法 经膀胱造瘘口入镜，对11例截瘫合并膀胱结石患者行气压弹道碎石。其中8例采取连硬外麻醉，3例未采用麻醉。结果 11例中10例通过膀胱造瘘口进镜一次碎石成功，总成功率为90.9%;1例因结石体积较大，碎石后残石仍过大，难以通过现有通道取出，故扩大膀胱造瘘口后取出结石，KUB(泌尿系平片)复查无明显残石。11例碎石时间15～80(平均32)min，术中、术后无大出血，膀胱穿孔等并发症。结论 经耻骨上膀胱造瘘口气压弹道碎石是治疗截瘫合并膀胱结石安全、有效的方法。
Pneumatic Ballistic Lithotripsy via Suprapubic Cystostomyin Treatment for Bladder Calculi with Paraplegia (report of 11 cases)
Zhou Yu, Jia Hongtao, Zhang Shaofeng, Gan Wei, XIie Sheng
Department of Urology, Renmin Hospital of Yunyang Medical College, Shiyan 442000, Hubei, China
【Abstract】Objective To investigate the clinical effect and application value of pneumatic ballistic lithotripsy via suprapubic cystostomy in treating bladder calculi with paraplegia.Methods A nephroscope was inserted into the bladder via the orifice of suprapubic cystostomy, bladder calculus were shattered and removed by pneumatic ballistic lithotripsy.Continuous epidural anesthesia were adopted in operation in 8 cases, but the other three patients were not anaesthetized.Results In 10 cases out of the 11 patients, stones were broken into pieces after pneumatic ballistic lithotripsy and were removed from the bladder on one session. The rate of efficacy was 90.9%(10/11). Breakstone time 15～80(average 32)min. No major haemorrhage and perforation were observed during the course of operation or postoperation. Conclusion Pneumatic ballistic lithotripsy via suprapubic cystostomy is effectiv and safe in the treatment for bladder calculi with paraplegia.
【Key words】paraplegia; bladder calculi; cystostomy; pneumatic ballistic lithotripsy
截瘫患者因合并神经源性膀胱排尿异常而易形成膀胱结石。2002年7月～2008年7月我们采取经耻骨上膀胱造瘘口气压弹道碎石，对湖北省十堰市郧阳医学院附属人民医院和华西医院泌尿外科11例截瘫合并膀胱结石进行治疗，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2002年7月～2008年7月经治的截瘫合并膀胱结石11例，均为男性，年龄27～60(平均年龄41)岁。截瘫病史为2～30(平均为7)年。均为高位截瘫，自主排尿及排便功能丧失，下肢感觉及运动功能丧失， 9例因不能排尿、2例因尿失禁难以护理而留置膀胱造瘘管。11例中5例因泌尿系感染发热入院治疗时发现膀胱结石;3例因反复血尿入院治疗时发现膀胱结石;2例在基层医院更换造瘘管失败再入我院就诊时发现膀胱结石;1例曾行经尿道膀胱结石气压弹道碎石术，出院时复查无结石残留，2年后复查再次确诊膀胱结石。本组患者均行泌尿系超声及KUB(泌尿系平片)检查示，结石大小1.5×2.1 cm～5.6×6.3 cm。其中结石大于5 cm者1例，合并双肾积水肾功能不全者3例。入院后查尿常规均有不同程度的异常，尿白细胞++～++++，5例合并发热，体温最高为40.2 ℃。患者入院后更换膀胱造瘘管，行抗感染治疗3～7 d，感染控制后行手术治疗。
1.2 手术方法 11例取平卧位，8例采取连硬外麻醉，3例未采用麻醉;应用F19.5 wolf肾镜和EMS气压弹道碎石机，国产微电脑液压灌注泵。11例均经膀胱造瘘口插入肾镜，瘘口狭小者扩张入镜，插入气压弹道碎石杆至结石处，启动碎石机粉碎结石;碎石中肾镜外鞘入水，开放镜体末端出水阀，循环冲洗;碎石后使用膀胱冲洗器冲洗出碎石，取石钳取出较大残石。术毕重新留置膀胱造瘘管。
2 结果
本组10例通过膀胱造瘘口进镜1次碎石成功，总成功率为90.9%，碎石时间15～80(平均32)min。1例因结石体积较大，碎石后残石仍过大，难以通过现有通道取出，扩大膀胱造瘘口后取出结石，KUB复查无明显残石。所有患者术后膀胱造瘘管均引流通畅，血尿1～2 d，体温无明显升高，未出现膀胱大出血、膀胱穿孔等并发症。
3 讨论
截瘫患者因合并神经源性膀胱排尿异常，易形成膀胱结石。长期留置膀胱造瘘管患者，因异物刺激及结晶附着管壁，更易发生膀胱结石。膀胱结石患者多伴有尿频、尿急、尿痛、排尿中断等典型症状。而截瘫患者因感觉功能丧失，难以观察到上述典型的症状，且截瘫患者的护理为一长期复杂过程，患者本人及家属往往忽视了对膀胱造瘘管的护理(如导管的及时更换)，常常在出现明显的泌尿系感染、发热、反复血尿，以及更换膀胱造瘘管失败时才来就诊。由于病史较长，此类膀胱结石的体积较普通膀胱结石的体积大，且多为感染结石。
膀胱结石传统治疗方法较多，如体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、膀胱切开取石术及经尿道膀胱结石碎石术等。但这些方法不适宜截瘫合并膀胱结石患者，这是因为：截瘫患者难以长时间保持俯卧位，且ESWL治疗膀胱结石近年来在临床上已较少使用;膀胱切开取石损伤大、伤口难以愈合，临床上较少使用;经尿道膀胱结石碎石术虽微创、疗效确切，但操作时间长，进镜困难，对尿道狭窄患者不宜，如少数截瘫患者因反复尿道感染，伴尿道狭窄，经尿道进镜困难。Razvi等[1]比较体外冲击波碎石和气压弹道碎石的区别，认为对大的坚硬的膀胱结石，气压弹道碎石效果更佳。
我们采取经膀胱造瘘途径入镜可避免上述困难。采取经膀胱造瘘口已形成的自然通道入肾镜，镜体腔隙较大，冲洗方便，可明显缩短手术操作时间，且便于反复钳夹取石。碎石杆通过膀胱造瘘途径垂直插入膀胱可以接触到膀胱各个部位的结石，并可将结石固定于膀胱底部。故该操作方便、安全，不象经尿道途径气压弹道碎石时，时常因操作角度影响碎石杆接触、固定结石，同时避免了反复插镜对尿道、膀胱颈的损伤[2]。
我们体会：对截瘫患者膀胱结石气压弹道碎石，经膀胱造瘘途径比经尿道途径更为安全、高效。碎石技巧：①对于小的结石，碎石自中心点开始，以使结石获得更大的应力;②对于大的结石，我们从结石边缘开始，逐步将结石粉碎为3～4 mm，以避免结石直接破裂为多块中等大小的结石，增加工作量及难度;③对于过大的结石，碎石后残石仍过大，则扩大膀胱造瘘口取出结石[3];④肾镜外鞘入水，开放镜体末端出水阀，可循环排出冲洗液，有利于保持视野清晰，减低冲洗压力和术后血尿及发热的发生率。
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