肩难产是产科少见的并发症,操作不当会给母婴带来严重的伤害,如臂丛神经损伤、肱骨骨折、新生儿重度窒息、围产儿死亡、产后出血、会阴裂伤,因此对肩难产要早预防、早识别、早干预,采取适时恰当的处理方式,减少其发生率是非常重要的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
大同市妇幼医院(A)、大同市第五人民医院(B)、大同市康复医院(C)2003年1月—2008年1月经阴道分娩46 818 例,其中发生肩难产39 例,发生率0.083%,年龄23~39 岁,孕次1~5次,其中初产妇14 例,经产妇25 例,过期妊娠24 例,既往有巨大儿分娩史12 例,宫高35~40 cm,腹围105~120 cm。
1.2 产前检查及产程情况
39 例肩难产中31 例行产前检查,8 例未做产前检查,均为农村产妇,就诊于民营医院。产前B超双顶径9.6~10.2 cm,均未测肩周径、胸周径,产程中继发宫缩乏力9 例,第一产程延长12 例,第二产程延长24 例。39 例肩难产助产方法根据不同情况采用屈大腿法(Mc Robert法)、压前肩法、旋肩法(Wood法)、牵后臂娩后肩法。
2 结 果
三家医院肩难产发生率及对母婴的损伤情况见表1~2。表1 肩难产发生情况表2 母婴损伤情况 随着胎儿体重增加,其处理难度增加,肩解脱时间及母儿损伤程度增加。
3 讨 论
3.1 降低肩难产的发生率
巨大儿是发生肩难产主要的危险因素,通常巨大儿是指出生体重(BW)≥4 000 g。肩难产的发生率国外为0.15%~0.6%,国内为0.15%[1]。近年来因营养过剩而致巨大儿的孕妇有逐渐增多的趋势。20世纪90年代巨大儿的发生率比20世纪70年代增加了3倍,国内发生率为7.0%,国外发生率为15.1%[1]。
降低肩难产的发生,关键在于加强围产期的管理。常规产前检查,筛选高危妊娠病例,做到早预防、早干预,善于识别和警惕容易发生肩难产的各种高危因素,防患于未然。当产妇进入临产时,通过多种检查手段,明确胎儿的大小。若估计胎儿BW≥4 000 g,多选择剖宫产。当产妇进入产程时要严密观察产程进展情况,在试产中一旦第一产程、第二产程延长或阻滞者,绝不可勉强阴道分娩,应果断采取剖宫产结束分娩。A、B两医院对BW≥4 000 g以上的孕产妇剖宫产率高达84.97%~89.97%,而肩难产的发生率明显降低。而C医院BW≥4 000 g剖宫产率为44.06%,肩难产的发生率明显高于A、B两院。
3.2 肩难产的预测及其处理
早期识别发生肩难产的高危因素,是预测肩难产的重要手段,首先要全面了解孕产妇的生产史,有无分娩巨大儿史、多胎妊娠及大龄孕妇、妊娠合并糖尿病等。以上因素均可造成子宫收缩乏力而导致肩难产。临产时要采用多种方法对产妇胎儿大小进行评估。B超胸径>双顶径1.4 cm,胸径>头围1.6 cm或肩围>头围4.8 cm均提示可能发生肩难产[2],进入产程后严格掌握试产时限,用好产程图,产程中若先露下降缓慢或停滞,特别是巨大儿伴第二产程延长者是肩难产的信号。产科工作者在充分预测有肩难产风险因素存在时,在决策上要果断,采取剖宫产是上策,切忌冒险做困难的阴道助产。
应当指出,即使存在上述风险可以预测,但也有部分肩难产不能预测。有报道50%~90%肩难产可发生在正常胎儿[2],造成子宫收缩乏力亦是导致肩难产的一个不容忽视的因素。
由于肩难产发生率较低,许多产科医师,助产师处理肩难产的机会很少,对正确处理肩难产的几种手法不熟悉,Mc Robert、压前肩法、Wood、牵后臂娩后肩法。若突遇肩难产的病例,易束手无策。因此应将处理肩难产的方法作为产科工作者继续教育的内容,加强培训,熟练掌握。让所有的产科医师、助产师记住处理肩难产的几个要点:早识别,切大口,屈大腿,压旋肩或牵后臂[3]。
【参考文献】
[1]乐杰,谢幸.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:123124.
[2]马炎辉,胡继芬.肩难产诊、治、防[J].现代妇产进展,2000,9(1):13.
[3]王海波,叶爱群.肩难产14例临床分析[J].实用妇科与产科杂志,2004,20(6):375.
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