机械通气临床应用指南 (2006)
1 危重病患者人工气道的选择
推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。D级
上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。
经口气管插管
适应证：严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。
禁忌证或相对禁忌证：张口困难或口腔空间小，无法经口插管；无法后仰(如疑有颈椎骨折)。
上人工气道有助于保持上呼吸道的通畅。口咽气道适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗阻、癫痫大发作或阵发性抽搐，在经口气管插管时，为防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息，可于插管旁置入口咽气道。鼻咽气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道梗阻，此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。
推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。C级
与其他人工气道比较，气管切开由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小， 有利于气道分泌物的清除，降低VAP的发生率。2周内可考虑气管切开。
2 人工气道的管理
推荐意见3：应常规监测人工气道的气囊压力。C级
高容低压套囊压力在25～30cmH2O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症。
每日3次监测套囊压可预防气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄。
推荐意见4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。B级
可以延缓VAP的发生，并降低其发生率，减少革兰阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染。
推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化。C级
都要求近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。
推荐意见6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。B级
频繁更换呼吸机管路会增加VAP的发生率。
避免过多的冷凝水 流向患者气道或流入湿化罐，避免管路内被污染。
3 机械通气的目的和应用指征
目的：纠正急性呼吸性酸中毒；纠正低氧血症（基本目标是动脉血氧分压> 60）；降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳；防止肺不张；为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障；稳定胸 壁。
符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率> 35～40次／min或 <6～8次／min，节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：Pa02< 50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO进行性升高，pH动态下降。
下述情况行机械通气时可能使病情加重：如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管食管瘘等。但在出现致命性通气和氧合障碍 时，应积极处理原发病 (如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等 )，同时不失时机地应用机械通气。
4 无创正压通气 (NPPV)
适应证：患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸机，常规氧疗方法(鼻导管和面罩)不 能维持氧合或氧合障碍，有恶化趋势时，应及时使用NPPV。但患者必须具备使用 NPPV 的基本条件：如较好的意识状态，咳痰能力，自主呼吸能力，血流动力学稳定，有良好的配合 NPPV的能力。
禁忌证：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的器官功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定等)，未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤、术后、畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。
推荐意见7：NPPV 可作为 AECOPD和ACPE患者的一线治疗手段。A级
推荐意见8：合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPV。B级
通气模式与参数调节：持续气道正压通气(CPAP)和BiPAP是最常用的两种通气模式，后者最 为常用。BiPAP有两种工作方式：自主呼吸通气模式[S模式，相当于压力支持通气(PSV+PEEP)和后备控制通气模式T模式，相当于PCV+PEEP。
ACPE患者应首选CPAP，如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解时可考虑换用BiPAP。
表1 BiPAP模式参数设置的常用参考值
参数 常用值
IPAP(VT) 10一25cmH20(7—15ml／kg)
EPAP 3—5cmH2O(I型呼衰时用4～12cmH2O)
后备控制通气频率(T模式) 10~20次／min
吸气时间 0．8～1．2S
推荐意见9：应用NPPV 1～2h(短期)病情不能改善应转为有创通气 。D级
5 机械通气的基本模式
CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者。AV适用于呼吸中枢驱动正常的患者。
参数设置：容量切换A～C：触发敏感度、Vt、通气频率、吸气流速／流速波形；V-ACV
压力切换A～C：触发敏感度、压力水平 、吸气时间、通气频率。P-ACV
SIMV：设置：V 、流速／吸气时间、控制频率和触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压 力水平。
PSV：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度和呼气灵敏度 (E sens)。
5～8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于呼吸机的撤离 。
CPAP：在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内气道保持正压.仅需设定CPAP水平 。
BiPAP：指给予两种不同水平的气道正压，为高水平压力(Phigh)和低水平压力(Plow)之间定时切换，且其高压时间 (Tinsp)、低压时间、Phigh、Plow各自可调，从Phigh转换至Plow时，增加呼出气量，改善肺泡通气。设：Phigh、Plow即 PEEP、Tinsp、呼吸频率、触发敏感度。
6 结合血流动力学与通气、氧合监测调整机械通气参数
A. Vt 设定：容控时6～12ml/kg，并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调整，避免气道平台压超过3O～35cmH2O。
B. f的设定：成人通常设定为12～20次／min。
C. 流速调节：成人常用的流速设置为4O～60L/min。
D. 吸气时间与吸/呼比设置：吸气时间为0．8～ 1．2S，或吸/呼比为1；1．5～ 2。
E. 触发敏感度：一般情况下，压力触发常为-0．5～ -1．5cmH2O，流速触发常为2～5L/min。
流速触发较压力触发能明显减低患者的呼吸功。过高，会引起无关误触发。过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。
F. FiO2：初始100%，酌情至50%下，并需Sa02 > 90%。若不能达到，可加用PEEP、增加Pmean，应用镇静或肌松；若适当PEEP和Pmean可以使 SaO >90%，应保持最低的 FiO2。
G. PEEP的设定：常用于以 ARDS 为代表的I型呼衰，在参照目标PaO2和DO2的基础上，应联合FiO2和Vt考虑。虽然对PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在压力一容积 (P —V)曲线的低拐点 (LIP)或LIP之上2cmH2O。另根据PEEPi 指导PEEP的凋节，外源性 PEEP水平大约为PEEPi的80%，以不增加总PEEP为原则。
7 机械通气的并发症：
气管插管相关并发症：导管易位；气道损伤（应用低压高容量气囊，避免充气压力过高，监测气囊压力使之低于 25cmH2O能减少这类并发症）；人工气道梗阻（调整人工气道位置，抽出气囊内气体，试验性插入吸痰管）；气道出血；气 管切开常见并发症（早期24h内：出血；气胸；空气栓塞；皮下气肿和纵隔气肿。后期24～ 48h后：切口感染；气管切开后期出血；气道梗阻；吞咽困难；气管食管瘘；气管软化。）
正压通气相关的并发症（VILI：包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤）。为了避免和减少VILI发生，避免高Vt和高平台压，吸气末平台压不超过30～35cmH2O，以避免气压伤和容积伤，同时设定合适PEEP，以预防萎陷伤。
VAP：机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生VAP的主要原因。应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机。
氧中毒：认为FiO2为0．50是安全的。
呼吸机相关的膈肌功能不全 ：呼吸肌无力和疲劳是重要原因之一。
机械通气对肺外器官功能的影响：对心血管（低血压与休克：胸腔内压升高，静脉回流减少，心脏前负荷降低，另外，可导致肺血管阻力增加，肺动脉压力升高，影响右心室功能。心律失常：以室性和房性早搏多见。）对其他器官功能的影响（肾功能不全；消化系统功能不全；精神障碍）。
使用镇静剂与肌松剂相关的并发症 ：镇静剂的应用可导致血管扩张、CO降低、血压降 低、心率加快。可抑制咳嗽反射，使气道分泌物易发生潴留。应用肌松剂时，必须处于充分的镇静状态，禁止单用肌松剂。每日均需中断或减少持续静脉给药的剂量，使患者完全清醒。
8 呼吸机撤离
推荐意见10：对机械通气大于24h不能撤机的患者，应尽快寻找原因。B级
撤机失败的原因：1神经系统因素-脑干的呼吸中枢功能失常 结构上和代谢方面的；2呼吸系统因素-呼吸肌、呼吸负荷增加-肺顺应性下降和气道阻力增加；3代谢因素-营养、电解质和激素 都是影响呼吸肌功能的代谢因素，正常血磷水平可增加跨膈压；4心血管因素-心功能储备较差；5心理因素-恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。
推荐意见11：实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验 。A级
撤机筛查试验：包括4项内容：a导致机械通气的病因好转或被祛除。b氧合指标：PaO2／FiO2≥150～300mmHg；PEEP≤5～8cmH2O；FiO2≤0．40；pH≥7．25；对于COPD患者：pH > 7．3O，FiO2< 0．35，PaO2> 50mmHg。c血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺 <5～10 ug/kg ·min )。d有自主呼吸的能力 。
推荐意见12：通过撤机筛查试验的患者，应进行SBT。A 级
目前较准确的预测撤机方法是3min SBT，包括3min T管试验和CPAP 5cm H2O/PSV试验。实施3min SBT时，医师应床旁观察，当情况超出下列指标时应中止SBT，转为机械通气：1浅快呼吸指数RVR=R/Vt（单位L）< 105；2呼吸频率8＜RR＜35次/分；3心率<140次/分或变化<20%，没有新发心律失常；4自主呼吸时VT> 4ml/kg；5 SaO2> 0．90。
3min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30～120min，如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。
SBT 失败的主观临床评估指标：精神状态改变(例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑)；出汗；呼吸做功增加 (使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸)。
SBT 成功的客观指标：动脉血气指标：(FiO2< 0.4，SpO2≥0.85～0.90；Pa02≥50～60mm Hg；pH≥7．32；PaCO2增加≤10mm Hg；血流动力学指标稳定 (HR< 120～140次/min且HR改变< 20%，收缩压 < 18O～200mm Hg并> 90mm Hg、血压改变< 20%，不需用血管活性药)；呼吸(呼吸频率≤3o～35次/min，呼吸频率改变≤50% )。
推荐意见 13：对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。B级
气道通畅程度的评价：机械通气时，将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度(气囊漏气试验)。出现拔管后喘鸣的可以使用类固醇和(或)肾上腺素[也可用无创通气和(或)氦氧混合气]治疗，而不需重新插管。如果患者漏气量较低，也可在拔管前24h使用类固醇和(或 )肾上腺素预防拔管后喘鸣。
气道保护能力的评价：对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率(吸痰频率应>2h/次或更长)
推荐意见14：若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。A级。
常见的原因有镇痛、镇静剂使用不足、血容量不足、支气管痉挛和心肌缺血。
当SBT失败的原因纠正后，每日可进行1次 SBT，没有必要1d内多次反复的进行SBT。
在SBT失败后24h内应让肌肉休息、舒适 (包括使用镇静剂)和避免并发症，而不是积极的降低通气支持水平。
推荐意见15：术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。A 级
术后患者24h内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。
推荐意见16:PMV患者应逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。B级
除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化)．撤机 失败3个月者即为长期机械通气(PMV)。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT步骤。
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)
VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP。
早发VAP发生在机械通气≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金葡、肺链等)引起；
晚发VAP发生在机械通气≥5d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌 [如铜绿、鲍曼、MRSA]引起。
在我国，VAP的致病菌多为铜绿和鲍曼，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿或MRSA)引起。
诊断 VAP的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断。而临床肺部感染评分(CPIS)可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP。
一 临床诊断：1胸部x线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。 2如同时满足下述至少2项可考虑诊断：(1)体温>38℃或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10或 <4；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病。
二 微生物学诊断：经验性用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。非侵入：气管导管内吸引（ETA）常以定量培养分离细菌菌落计数≥105 CFU/ml为阳性阈值。侵入方法：A、经气管镜保护性毛刷（PSB）以定量计数≥103 CFU/ml为阳性阈值；B、经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）以定量计数≥104 CFU/ml为阳性阈值。
推荐1：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高 (1B)。
气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要48—72h，耗时较长。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。其中阳性预测值为40%，阴性预测值超过90%。而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。
推荐2 ：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别 (1C)。
三、感染的生物标志物：CRP和PCT是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标。支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性。
四、感染和定植的鉴别分析：下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌。（E吸5、B灌4、 P毛3）大于10*CFU/ml为阳性。
五、血培养和胸腔积液的培养：血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%，且ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺 外，源自肺炎的菌血症不超过10%。
六、CPIS：由6项内容组成：(1)体温；(2)外周血白细胞计数；(3)气管分泌物情况；(4)氧合指数；(5)胸部x线片示肺部浸润进展；(6)气管吸出物微生物培养。CPIS诊断VAP的敏感性为65％，特异性为64％。
推荐3：CPIS有助于诊断VAP(1C)。
预防 一、与器械相关的预防措施：
1.呼吸机清洁与消毒。2.呼吸回路的更换：机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染应及时更换。
推荐4：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)。
3.湿化器类型对VAP发生影响：HHS为主动湿化方式；HMEs为被动湿化方式。而HMEs常在运输、麻醉等短时间用。
建议5：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置 (2B)。
4. HMEs的更换
推荐6：机械通气患者若使用HMEs，每 5～7天更换1次，当 HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换 (1B).
5. 细菌过滤器:对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。
建议7：机械通气患者不常规使用细菌过滤器 (2C).
6. 吸痰装置及更换频率 ：采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。
推荐8：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换 (1B)。
7. 纤维支气管镜：ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。严格管理内镜的消毒 、灭菌和维护。
二、与操作相关的预防措施：
1．气管插管路径与鼻窦炎防治：经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因素，且缺乏临床特征。当机械通气患者出现不明原因发热，需考虑是否并发鼻窦炎。使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德预防鼻窦炎。
推荐9：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B) 。
建议10：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B)。
建议11：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率 (2c)。
2．声门下分泌物引流：持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率；
推荐12：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)。
3．气管切开的时机：气切能减少无效腔、增加患者舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流、可能有助于缩短机械通气时间。
建议13：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率 (2B)。
4．动力床治疗：是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少50°以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。
建议14：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率 (2B)。
5．抬高床头使患者保持半坐卧位：均推荐抬高床头(30～45°)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。
推荐15：机械通气患者应抬高床头以降低 VAP的发病率 (1C)。
6．俯卧位通气：与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低 VAP的发病率及病死率。
7．肠内营养：机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌定植。但空肠内营养使患者吸收 能量及蛋白质更多。经十二指肠营养较胃内营养的呕吐率低，且能更早达到营养目标。
建议16：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B)。
8．气管内导管套囊的压力：监测套囊压力，使之保持在20cmH2O以上可降低VAP的发病率.，进行每4小时套囊压力监测.发现持续监测套囊压力并使压力控制在25cmH2O，可有效降低 VAP的发病率。
建议17：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力 (2C).
建议18：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B).
9．控制外源性感染：严格手卫生、对医护人员进行宣教、加强环境卫生及保护性隔离均可降低 VAP的发病率。
推荐19：加强医护人员手卫生可降低 VAP的发病率(1c).
10．口腔卫生：
推荐20：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C).
l1．呼吸机相关性气管支气管炎VAT:，一般情况下可采用下述标准：不明原因的发热 (>38℃ )；脓性分泌物；气管抽吸物或纤支镜检查标本培养结果阳性 (定量或半定量)；插管48h后，常规x线胸部影像学显示无新的或进行性加重的肺浸润影.
建议21：治疗VAT可有效降低VAP的发病率(2C).
12.早期康复治疗：一般指机械通气24～48h内或度过急性期后开始包括活动治疗和专业的呼吸功能康复治疗，以及电刺激等物理治疗，心理治疗也包含。
三、药物预防：
1．雾化吸人抗菌药物：
建议22：机械通气患者不常规使用雾化吸人抗菌药物预防VAP(2C)。
2．静脉用抗菌药物：不应常规静脉用抗菌药物预防VAP，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细菌耐药问题。
3．选择性消化道去污染（SDD）/选择性口咽部去污染（SOD）：SOD是SDD的一部分，主要 除口咽部的潜在病原体。经典的SDD包括以下4个方面：1静脉使用抗菌药物，预防早发的 内源性感染；2口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：0．5gPTA(P：多粘菌素E；T：妥布霉素；A：两性霉素B)凝胶或2％PTA糊涂抹口咽，4次/d；口服包含100mg多粘菌素 E+80mg妥布霉素 +500mg两性霉素B的10ml悬液，4次/d；预防晚发的内源性二重感染；3严格的卫生制度预防潜在病原体的传播。气管切开的患者局部涂抹 PTA凝胶或 PTA糊，以预防外源性下气道感染；4每周2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性 ，并利于早期发现耐药菌。
建议23：机械通气患者可考虑使用 SDD或 SOD策略预防VAP(2B)。
4．益生菌：不能降低VAP的发病率和病死率。
建议24：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防 VAP(2B)。
5．预防应激性溃疡：但对有多种消化道出血高危因素 (如凝血功能异常、头外伤、烧伤、脓毒症、使用大剂量糖皮质激素等)的机械通气患者，预防应激性溃疡可使患者明显获益。质子泵抑制剂组的消化道出血风险显著低于H2受体拮抗剂组。选用硫糖铝可降低VAP发生的几率，但需评估消化道出血的风险。
四 、集束化方案 (VCB)：包括以下4点：(1)抬高床头；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。
推荐25：机械通气患者应实施 VCB(1C).
治疗 一 、 VAP的抗菌药物治疗
(一 ) 抗菌药物初始经验性治疗原则
1．初始经验性抗感染治疗的给药时机：定义是临床诊断为VAP的24h内即开始抗感染治疗。
推荐26：VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗 (1C)。
2．初始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择：患者是否存在多重耐药(MDR)病原菌感染高危因素 (如90d内曾使用抗菌药物，正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍，住院时间5d以上，居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构等)。早发VAP和MDR病原菌感染低危患者，初始经验性治疗时无需选择广谱抗菌药物；晚发VAP可能由MDR病原菌引起，应选择广谱抗菌药物。
早发VAP、不存在MDR高危因素：可能病原菌：肺链、流感嗜血杆菌、抗菌敏感的大肠 肺克 变形杆菌 沙雷菌、甲氧西林敏感的金葡。可选药物：广谱青霉素 B内酰胺酶抑制剂（阿莫西林克拉维酸钾 氨苄西林-舒巴坦）、二三代头孢（头孢呋辛 头孢噻肟）或喹诺酮（左氧 莫西 环丙）、窄谱碳青霉烯（厄他培南）。
晚发VAP、存在MDR高危因素：可能病原菌：上述病原菌、铜绿、产ESBL肠杆菌（肺克）、不动杆菌、MRSA。可选药物：头孢（头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）、碳青霉烯（亚胺培南、美罗培南、B内酰胺酶抑制剂（头哌-舒巴、哌拉西林-他唑巴坦）、考虑G阴性耐药可联用喹诺酮（环丙、左氧）、氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）、考虑G阳性耐药可联用利奈唑胺或糖肽类（万古、替考拉宁）。
3．抗菌药物初始经验性抗感染治疗单药／联合用药策略：只提示，对铜绿、鲍曼或多重耐药菌感染，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物选择合理率更高，但病死率及临床治愈率无显著差异。
推荐27：VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病 原体为多重耐药致病菌，可选择抗菌药物的联合治疗 (1B)。
(二) 抗菌药物目标性治疗
VAP的致病菌，尤其是晚发VAP的致病菌多为MDR、泛耐药(XDR)或全耐药 (PDR)细菌 ，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA及产ESBLs的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌等。提出常见耐药菌的抗感染治疗策略，铜绿是目前临床最常见的VAP致病菌(尤其是晚发VAP)。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBLs的革兰阴性杆菌。MRSA是晚发VAP的常见 致病菌，但利奈的微生物学总治愈率显著高于万古霉素，可能与利奈具有较强的肺组织穿透性有关。应用万古时仍应根据患者的病理生理及药代动力学／药效学 (PK／PD)等计算个体给药剂量，尽可能保证谷浓度在15～20mg／L。对MRSA与革兰阴性菌的混合感染以及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治疗。
A 铜绿假单胞菌：可选：头孢(如头哌、头他、头吡)或碳青霉烯(如亚胺、美罗)或内酰胺酶抑制剂复方制剂(如头哌-舒巴、哌拉一他唑巴)可联合使用抗假单胞菌的喹诺酮类(如环丙、左氧)或氨基糖苷类(如阿米卡星、庆大霉素)。
B 鲍曼不动杆菌：可选：内酰胺类复方制剂(如头哌-舒巴，氨苄西林一舒巴)或碳青霉烯(如亚胺、美罗)可联合使用氨基糖苷类(如阿米卡星)或四环素类(如米诺环素、多西环素、替加环素)或喹诺酮(如左氧、环丙)或多粘菌素E。
C 产ESBLs肠杆菌：可选择：内酰胺酶抑制剂复方制剂(如头哌-舒巴坦、哌拉-他唑巴坦)或碳青霉烯类(如亚胺培南、美罗培南)或四环素类(如替加环素)。
D 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌MRSA：可选择：利奈唑胺或糖肽类(如万古、替考拉宁)或 四环素类(如替加环素)。
(三) 经气管局部使用抗菌药物
建议28：对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗(2C)。
(四) 抗菌药物的使用疗程
1．抗感染治疗疗程：短疗程适用于初始经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感染、无脓肿及免疫功能正常者。
推荐29：VAP抗感染疗程一般7～10d，如临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间(1B)。
2．抗感染治疗的降阶梯治疗：行抗菌药物初始经验性治疗48～72h后，需及时评估患者。
推荐30：VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略(1c).
3．动态监测血清PCT／CPIS：血清PCT<0.25时可不使用或停止使用抗菌药物；PCT在0.25～0.5或与治疗前相比下降幅度≥80％可采取降阶梯或停用；PCT≥0.5或与治疗前相比下降幅度< 80％可继续沿用原抗菌治疗方案；血清 PCT≥0.5或高于治疗前水平，应更换。用PCT水平变化可减少抗菌药物暴露及选择压力，有利于确定适宜用药疗程。
二 、应用糖皮质激素
推荐31：VAP治疗不推荐常规应用糖皮质激素 (1C).
三 、应用物理治疗：传统方法包括体位引流、胸部叩拍、呼吸锻炼等。早期物理治疗可能有助患者的早期康复。
机械通气时间≥3d，而同时在病情稳定或治疗有效后，出现氧合功能持续恶化，认为其处于 呼吸机相关性条件（VAC）状态；如患者进一步出现体温>38或<36，白细胞计数≥12000或≤4000等感染一般证据，则提示患者已出现感染性呼吸机相关性并发症（IVAC）；在此状态下，如气管抽吸物、支气管肺泡灌洗液等微生物学阳性，则可能或很可能已发展为VAP。
慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南 (2007)
慢性炎症反应累及全肺，在中央气道(内径>2～4mm)主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生，黏液腺分泌增加，纤毛功能障碍；临床表现为咳嗽、痰；外周气道(内径< 2mm)的主要改变为管腔狭窄，气道阻力(Raw)增大，延缓肺内气体的排出，造成呼气不畅、功能残气量增加。其次，肺实质组织(呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管)广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。这两个因素使COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气(DPH)。由于 DPH的存在，肺动态顺应性降低，其压力一容积曲线趋于平坦，在吸人相同容量气体时需要更大的压力驱动，从 而使吸气负荷增大。
DPH 时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压 (PEEPi),增大了吸气负荷。辅助呼吸肌也参与呼吸,容易发生疲劳，而且增加氧耗量。
其中支气管一肺部感染是最常见原因，呼衰的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面 因素有关。
机械通气的主要目的包括：改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少DPH及其不利影响；通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。
在AECOPD早期，呼吸肌疲劳是导致呼衰主要原因，此时予以无创正压机械通气 (NPPV).痰液引流障碍或有效通气不能保障时，需建立人工气道行有创正压机械通气(IPPV)以有效 引流痰液和提供较NPPV 更有效的通气。如缓解，可撤IPPV，改NPPV以辅助通气。有创与无创序贯通气行之有效，已成为AECOPD机械通气的实用方法。
2 NPPV
2．1．1 适应证 ：
推荐意见 1：NPPV是AECOPD的常规治疗手段。(A 级 )
推荐意见 2：对AECOPD应用NPPV时，应注意意识、咯痰能力、血流动力学状态以及主观和客观的配合能力。(E 级 )
推荐意见 3：对于病情较轻(动脉血pH>7.35，PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。(C级 )
推荐意见 4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)及明显呼吸困难(辅助呼吸肌参 与、呼吸频率> 25次／min)的AECOPD患者，推荐应用NPPV。(A级)
推荐意见 5：对出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD，在严密观察的前提下可短时间(1～2h)试用NPPV(C 级 )
推荐意见 6：对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。(D 级 )
NPPV可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率。当不具备IPPV条件，或患者／家属拒绝IPPV时，NPPV可在一部分患者中获得成功。
2．1．2 禁忌证：1误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；2 心跳或呼吸停止；3面部、颈部和口咽腔刨伤、烧伤、畸形或近期手术；4上呼吸道梗阻等。
相对禁忌证：1无法配合NPPV，如紧张、不合作或有精神疾病、意识不清；2严重低氧血症；3严重肺外器官功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；4肠梗阻；5近期食管及上腹部手术。
推荐意见 7：为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。(A级)
推荐意见 8：对AECOPD患者实施NPPV应配备必要的监护设施以及经过培训的医护人员，在 应用NPPV的早期应有专人进行床旁监护。(E级 )
2．4 操作技术
2．4．1 患者的教育：内容包括：讲述治疗的目的；治疗过程中可能出现的感受(因正压通 气可能导致的不适等)；指导有规律地放松呼吸，NPPV中如何咯痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咯痰或呕吐时)拆除面罩 的方法等。
2．4．2 呼吸机与患者的连接：3点固定符合力学原理，压力分布最均匀，密闭性和舒适性更好，佩戴方便。使用面罩时，应先在吸氧或低气道压[4cm H2O的CPAP]状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。
2．4．3 通气模式的选择与参数调节：常用模式包括：CPAP、压力控制／容量控制通气(PCV／VCV)、比例辅助通气(PAV)、压力支持通气+呼气末正压 (PSV+PEEP，通常所称的双水平正压通气)，其中以PSV+PEEP模式最为常用。
呼气相压力(EPAP)从2～4cm H2O开始，逐渐上调，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力(IPAP)从4～8cm H2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直 至达到满意的通气水平，或是患者可能耐受的最高通气支持水平。
2．4．4 监测、停用及撤离：
监测项目及内容：一般生命体征：一般状态、意识等；呼吸系统：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等；循环系统：心率、血压等；通气参数：VT、压力、频率、吸气时间、漏气量等；血气和血氧饱和度：Sp02、pH、PaCO2、动脉血氧分压(PaO2)等；不良反应：胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不 耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等。
使SpO2维持在0.90左右。在 NPPV 1～2h后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标。若血气指标无明显改善，需调整参数或检查漏气情况，4～6h后再次复查血气指标，若仍无改善，则须考虑改用IPPV 。
应用过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：1病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；2出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；3患者严重不耐受；4血流动力学不稳定；5意识状态恶化。
2．4．5 常见不良反应及防治方法
2．4．5．1 严重的胃肠胀气：主要因为气道压力(Paw)高(>25cm H2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、 反复咽气引起。有明显胃肠胀气者可采取：避免碳酸饮料摄人，避免吸气压>25cm H2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。
2．4．5．2 误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可引起肺部感染、呼衰加重等。应注意患者体位、防治胃肠胀气。
2．4．5．3 口鼻咽干燥 ：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。
2．4．5．4 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：合理调整，选用适合面罩。
2．4．5．5 排痰障碍：应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽。
2．4．5．6 恐惧 (幽闭症)：合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。
2．4．5．7 气压伤：对于合并肺大疱的患者应警惕，以维持其基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。
推荐意见 9：在 AECOPD 应用 NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗的反应调整治疗方案，2～4h仍无改善则考虑改换其他治疗方法。(D级 )
3 IPPV
3．1 适应证：对AECOPD患者行IPPV的适应证:1 危及生命的低氧血症[Pa02<5Omm Hg或氧合指数(P/F)< 200mm Hg；2 PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒(pH≤7.20)；3 严重的意识障碍(如 昏睡、昏迷或谵妄)；4 严重的呼吸窘迫症状 (如呼吸频率>4O次/min、矛盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸频率<8次/min) ；5 血流动力学不稳定；6 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；7 NPPV治疗失败的严重呼衰患者。
3．2 人工气道的建立：
推荐意见 10：对于 AECOPD患者建立人工气道，应首选 经口气管插管 。(D 级 )
3．3 通气模式的选择与参数调节
推荐意见 11：对于接受IPPV的AECOPD患者，应尽早选用辅助通气模式 。(D级)
推荐意见 12： 应采取限制Vt和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气。(D 级 )
推荐意见 13：应给予合适水平的PEEPe。(D级)
推荐意见 14：应避免PaCO2值下降过快。(E级 )
3．3．1 通气模式的选择：其中SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，临床最为常用。PSV 的吸气触发、吸气流速(flow)和吸呼切换3个环节均由患者控制，人机协调性好，患者感觉舒适，所以上机早期即可考虑单独应用，或与低频率的SIMV联用，这样有利于及时动员自主呼吸能力。
3．3．2 通气参数的调节：
3．3．2．1 Vt或Paw：目标Vt达到6～8ml/kg即可，或使平台压不超过30cm H2 O和(或)气道峰压(PIP)不超过35～40cm H2O.
3．3．2．2 通气频率(f)：需与Vt配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致DPH加重，一般以1O～15次/min 。
3．3．2．3 吸气流速 (flow)：一般选择较高的峰流速(如40- 60L／min)，使吸：呼(I：E)≤ 1：2，以延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求，降低功耗，改善交换。
对于COPD患者，递减波具有能降低Paw、减少死腔量和降低PaCO2等优点。
3．3．2．4 PEEP：控制通气时 PEEPe 一般不超过 PEEPi的8O%，否则会加重 DPH。呼气阻 断法测量静态 PEEPi。也可在定容通气下从低水平开始逐渐地增加 PEEPe，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大 PEEPe为宜。
3．3．2．5 FiO2 ：通常，AECOPD只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持，提示存在如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。
3．4 监 测
3．4．1 呼吸力学的监测:
3．4．1．1 Paw：气道峰压（PIP）的变化主要受气道阻力(Raw)、胸肺弹性阻力(Ers)和 PEEPi的影响；而平台压主要受Ers和 PEEPi的影响，后者可通过吸气阻断法测量。对于AECOPD患者，若在机械通气过程中出现PIP增加，提示有Raw 增加和(或) DPH加重的可能；但若同时出现平台压的同步增高，则DPH加重是导致气道压增加的主要原因。
3.4.1.2 PEEPi：形成主要与Raw增加、肺部弹性回缩力(EL)下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关 。PEEPi存在的可能性：a呼吸机检测显示呼气末有持续的气流；b患者出现吸气负荷增大的征象(如三凹征等)以及由此产生的人机不协调；c难以用循环系统疾病解释的低血压；d容量控制通气时峰压和平台压的升高。若需准确地测量 PEEPi，可以采用 呼气阻断法和食道气囊测压法。
3.4.1.3 Raw：准确测量，需在完全控制通气条件下通过吸气阻断法来测量。
3．4．2 气体交换的监测：
包括血气分析、呼出气CO2监测等来指导通气参数调节。
推荐意见 15：对接受IPPV的AECOPD，应加强Paw、PEEPi和气体交换功能的监测。(E级)
3．5 常见并发症
3．5．1 气压伤：常见类型包括肺间质气肿(PIE)、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。其中PIE是气压伤的早期表现.
3．5．2 VAP：COPD是发生VAP的一项独立危险因素，而且此类患者一旦行IPPV，其气管插 管的时间较长，易发生VAP。VAP预防措施主要包括：经口气管插管，半卧位，声门下分泌物引流，人工鼻(HME)，有创一无创序贯通气辅助撤机等。
3．5．3 人机对抗 ：与患者本身的病情变化和呼吸机及人工气道故障有关外，还常见于通气模式和参数设置的不当，包括 PEEPe、VT、峰流速和流速波形等。
3．6 IPPV 的撤离：
当满足以下条件时，可考虑进行撤机：1引起呼衰的诱发因素得到有效控制，这是撤机的先决条件，应仔细分析可能的诱发因素并加以处理；2意识清楚，可主动配合；3自主呼吸能力有所恢复；4通气及氧合功能良好：PaO2／FiO2> 250mm Hg，PEEP<5～8cm H2O，pH> 7．35，PaCO2达缓解期水平；5血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。
常用的部分支持通气模式包括 SIMV+PSV和 PSV模式。在SIMV+PSV模式撤机时，可逐渐降低SIMV的指令频率，当调至2-4次／min后不再下调，然后再降低压力支持水平，直至能克服气管插管阻力的压力水平(5～7cm H2O)，稳定4～6h后可脱机。单独应用 PSV模式撤机时，压力支持水平的调节可采取类似方法。SIMV可能会增加撤机的时间，不宜单独应用于撤机。
拔管后需密切监测生命体征、意识和氧合状态的变化，鼓励患者咳嗽排痰，禁食2h以上，以防止误吸的发生。
推荐意见 16：在 AECOPD患者撤机前，应确保引起呼衰的诱发因素得到有效控制。(E级)
推荐意见 17：对于 AECOPD患者，应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡 。(E级)
推荐意见 18：在 AECOPD患者拔管前，应对其咳嗽功能进行评估。(E级 )
4 NPPV在 AECOPD患者撤机中的应用
推荐意见 19：NPPV 是 AECOPD患者早期拔管的有效治疗手段 。(B级 )
推荐意见 20：对于以支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者，可以PIC窗作为IPPV 转为NPPV的切换点。(B级 )
4．1 NPPV在 AECOPD患者撤机中的临床价值
4．1．1 缩短留置气管内导管的时间，减少人工气道相关并发症.
4．1．2 提供正压通气支持，避免再插管.
4．2 采取NPPV 辅助撤机的实施：成功实施 NPPV 辅助撤机的关键在于 病情评估、IPPV 与 NPPV切换点的把握以及 NPPV 的规范操作。
有效引流痰液并合理应用抗生素后，在 IPPV 5～7d时支气管一肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、X线胸片上支气管-肺部感染影消退，这一的阶段称为“肺部感染控制窗”(PIC窗)。PIC窗是出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)
ARDS患者机械通气的管理
问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？
推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式(中级证据质量)
但目前越来越多的临床医师倾向于选择PCV，有以下几点原因：PCV能持续限制肺泡压低于设置的气道压力水平，降低VALI的发生风险；PCV时吸气流量是可变的，随自主呼吸用力程度的改变而变化，因而能改善人机协调性，降低呼吸功；PCV流量波形为递减波，能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布；当肺部损伤加重(或顺应性降低)时，VT会随之下降，避免了此时肺组织应变(VT/功能残气量)增加的风险。
问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？
推荐意见：我们建议对早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2< 150 mmHg)进行机械通气时可短时间(<48 h)使用肌松药(弱推荐，中级证据质量)。
问题3：成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）?
推荐意见：我们推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略(限制VT≤7 ml/kg和平台压≤30 cmH2O)(强推荐，中级证据质量)。
逐渐降低VT水平至6 ml/kg(理想体重)。计算理想体重＝男50（女45.5）＋0.91×[身高(cm)－152.4]。
注意平台压目标水平应低于30 cmH2O。测平台压时应充分镇静或肌松以避免自主呼吸的干扰。若平台压>30 cmH2O，应逐渐以1 ml/kg的梯度降低VT至最低4 ml/kg。降低VT后逐渐增加呼吸频率以维持分钟通气量，RR最大至35次/min，同时注意气体陷闭的发生。除伴有颅高压、血流动力学不稳等情况的患者外，允许性高碳酸血症。
建议对于有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小，避免吸气末跨肺泡压>20～25 cmH2O和维持呼气末跨肺泡压>0 cmH2O。
问题4：高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？
推荐意见：我们建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP(>12 cmH2O)治疗(弱推荐，中级证据质量)。
问题5: FiO2如何设置？
推荐意见：调节FiO2水平维持ARDS患者SpO2 88%～95%和PaO2 55～80 mmHg(极低级证据质量)。
另外，对于不同病情的ARDS患者，氧疗目标的设定还应根据患者是否存在组织缺氧的危险因素进行适当调整，如血色素下降、血容量不足和心输出量降低等。
问题6：成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM?
推荐意见：我们建议对中重度ARDS患者实施RM(弱推荐，低级证据质量)。
问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？
推荐意见：我们建议重度ARDS患者(PaO2/FiO2<100 mmHg)机械通气时应实施俯卧位通气(弱推荐，中级证据质量)。
俯卧位复张肺泡具有时间依赖性，应尽量延长时间(>12 h/d)。注意并发症预防，其中压疮和气管插管堵塞最为常见。
问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？
推荐意见：建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗(弱推荐，低级证据质量)。
问题9：体外膜氧合（ECMO）是否可以应用于重症成人ARDS患者？
推荐意见：我们建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗(弱推荐，中级证据质量)；建议给予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗(弱推荐，极低级证据质量)。
一般认为，当重症ARDS患者满足下述条件时可考虑实施ECMO：采用肺保护性通气并且联合肺复张、俯卧位通气和HFOV等处理，在纯氧条件下，PaO2/FiO2<100 mmHg，或肺泡-动脉氧分压差>600 mmHg；通气频率>35次/min时，pH<7.2且平台压>30 cmH2O；年龄<65岁；机械通气时间<7～10 d；无抗凝禁忌。
问题10：体外CO2清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者？
推荐意见：重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术(UG，中级证据质量)。
问题11：HFOV是否可以应用于重症成人ARDS患者？
推荐意见：我们建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV(弱推荐，中级证据质量)。
HFOV是一种呼吸支持方式，气道内气体在设定的平均气道压力水平上进行高频振荡，从而产生小于解剖死腔的潮气量(1～4 ml/kg)和高通气频率(3～15 Hz，即180～900次/min)。
提示HFOV应避免较高的平均气道压(尽量<30 cmH2O)，同时尽量增加振荡频率(>7 Hz)，减少循环抑制和肺泡过度充气。
问题12：吸入NO治疗是否可以应用于重症成人ARDS患者？
推荐意见：我们建议ARDS患者不应常规应用吸入NO治疗(弱推荐，中级证据质量)。
吸入NO因能选择性地扩张肺血管和改善通气血流比而常应用于ARDS患者以纠正低氧血症。吸入NO治疗未能改善ARDS患者病死率，并且增加患者肾损伤发生风险，医疗费用较高，不能常规用于ARDS患者。
重症新型冠状病毒肺炎呼吸治疗流程专家建议
新型冠状病毒肺炎以发热、干咳、乏力为主要表现，多数患者在 1 周后出现呼吸困难，严重者快速发展为急性呼吸窘迫综合征。
本流程按照改良氧和指数［PaO2/ FiO2，P/F］将新型冠状病毒肺炎重症患者分为轻度、轻中度、中重度，然后采取不同的呼吸支持策略。
重症新型冠状病毒肺炎呼吸治疗流程
一、轻度 ARDS 患者
即P/F 在200~300 mmHg之间的患者首选 HFNC，HFNC 参数设置为流量40~50 L/min，FiO2 100%。治 疗2 h后。ROX 指数（S/F R） = 血氧饱和度（SpO2）/［FiO2× RR］。
差＜2.85≤ROXI中＜3.85≤好；差93%＞SpO2≥93%好；差30次/分＜RR中＜25次/分 好。
二、轻中度 ARDS 患者
即 P/F 在 150~200 mmHg 之间的患者，初始选择NIV 治疗，初始参数设置吸气相气道正压IPAP 8~10 cmH2O,呼气相气道正压EPAP 5~8 cmH2O，FiO2 100%.观察 2 h，如果 Vt 在 9~12 ml/kg 之间，观察6 h。如果2h和6h的Vt ≤ 9 ml/kg，继续NIV治疗；2小时Vt ＞ 12 ml/kg，6小时Vt ＞ 9 ml/kg，则停止 NIV 改为气管插管有创机械通气。
三、中重度 ARDS 患者
（一）小 Vt 为核心的肺保护性通气策略
即 P/F 在 150 mmHg 以下以及初始实施 HFNC或 NIV 治疗达到气管插管有创机械通气标准的病例，实施气管插管操作的医护人员用密闭防护式头盔自我保护，并立即予以面罩加压吸氧、充分镇痛镇静。建议应用可视喉镜实施气管插管。
初始设置的 Vt 为 6 ml/kg（理想体重）。降低 Vt 同时为保证肺泡分钟通气量，避免
CO2 潴留，相应增加RR，每降低 1 ml/kg Vt，需增加5次RR，增加 RR 后注意观察呼吸机流速时间曲线的呼气时间流速在呼气末达到零，如不能达到零，则需减少RR 或调整吸呼比，延长呼气时间。
（二）肺可复张性评价和肺复张实施与 PEEP滴定
为提高医护人员床边可操作性，建议使用的方法为：将呼吸机的 PEEP 从基础值增加到15 cmH2O，15 min 后评价 P/F 是否改善，动脉（PaCO2）是否下降，肺顺应性是否改善，上述3条中满足2条即可认为肺具有可复张性。具有肺可复张性的患者均应实施肺复张，目前常用方法主要有以下3 种：（1）控制性肺膨胀法（SI）：采用持续气道正压方式，设置正压水平为30~45 cmH2O，持续30 s；（2）PEEP 递增法：压力控制模式，将气道压力上限设置在35 cmH2O，将 PEEP 每30秒上升5 cmH2O，高压水平也上升5 cmH2O，当气道高压达到上限 35 cmH2O 水平时，仅提高 PEEP 水平直至 PEEP 达到 35 cmH2O，维 持30 s；（3）压力控制法：同时提高高压水平和PEEP 水平，一般高压升高到 40~45 cmH2O，PEEP 15~25 cmH2O，维持 1~2 min。建议使用医护人员最熟悉的肺复张方法实施肺复张。
滴定 PEEP：一般以最佳氧和法确定合适的PEEP水平，将PEEP设置20 cmH2O，每2分钟减少2 cmH2O，直至氧和出现明显下降，氧和下降前次的 PEEP可认为是此时患者需要的最佳 PEEP。
（三）驱动压导向的通气策略
对于肺无可复张性患者和肺有可复张性但肺复张和滴定 PEEP 后仍然需要 FiO2 ＞ 60% 时 P/F ＜150 mmHg 者，在容量控制通气条件下，通过吸气末暂停测定吸气相平台压和呼气末暂停测定总呼气末正压计算驱动压（driving pressure，DP），对于DP＞15 cmH2O者给予神经肌肉阻滞剂并再次根据DP滴定Vt 和PEEP。对于DP ＜15 cmH2O 但 Vt ＜ 6 ml/kg 同时伴有CO2 潴留者可以适当增加Vt 使DP ≤ 15 cmH2O。仍无好转，予俯卧位通气，俯卧位通气时间≥ 12 h，观察24 h。
（四）高碳酸血症的处理策略
应用小 Vt 通气策略后，如果PaCO2＞50 mmHg，且pH值＜ 7.25，首先建议增加RR，通过增加分钟通气量来增加 CO2 排出，但如果 RR增加到35次/分，PaCO2仍然＞50 mmHg，且因呼吸因素导致酸中毒pH值＜7.25，建议应用 ECMO 进行挽救性治疗。
（五）有创机械通气撤离
患者经过治疗后病情改善，若平台压＜30 cmH2O，FiO2 ≤ 40%，PEEP ≤ 5 cmH2O，可将
呼吸机由控制模式更改为压力支持模式，当满足以下条件可以考虑撤离有创呼吸机：（1）神志清醒；（2）循环稳定，即无血管活性药物或多巴胺＜ 5 μg/（kg·min）或去甲肾上腺素＜20 μg/min；（3）呼吸机条件为压力支持通气、FiO2 ≤ 40%、PEEP ≤ 5 cmH2O、SpO2 ＞ 95% 或 P/F ≥ 250 mmHg、35 mmHg ≤ PaCO2 ≤ 50 mmHg 或者浅快呼吸指数［RR/Vt（L）］≤ 105。
建议拔管前做自主呼吸试验（SBT），SBT 可采用以下几种方法：（1）T 管法，将患者与呼吸机断开，经气管插管吸氧；（2）持续正压通气（CPAP），压力设置在 5 cmH2O 水平；（3）压力支持通气（PSV），PEEP ≤ 5 cmH2O，压力支持水平设为 5~ 7 cmH2O。观察约 30 min。SBT 成功的指标为：浅快呼吸指数＜ 105，8 次 / 分＜ RR ＜ 35 次 / 分，Vt ＞ 4 ml/kg，HR ＜ 140 次 / 分或者 SBT 期间较前变化＜ 20%，无新发心律失常，SpO2 ＞ 90%。
加湿在有创及无创通气的应用
1 HH 主动型加湿器 HME被动型加湿器。
2 建议人工气道的患者，至少需要33mg H2O/L。
3 禁忌症：1禁止用于有大量分泌物患者；2对于呼出V小于吸入V的70%患者、有大的胸膜楼、气管问题；3为低V的患者，使用肺保护性通气策略，增加死腔。4体温小于32℃禁止用；5对于自主通气量高（＞10L/min）的患者。
4并发症：1HH触电的可能；2HH和HME温度过高或过低；3HH对气道的热损伤；4HH和HME分泌物水化不足；5HH和HME由于气道粘液增加导致通气不足；6HH和HME可能增加呼吸阻力做功；7HH和HME可能导致气道压力升高并断开连接；8HME增加死腔引起高PaCO2；9HH无意的冷凝水倒灌；10HH和HME增加院感风险；11造成医护人员烫伤；12HH由于有冷凝水，可能产生人机对抗；13 HME可能导致低压报警无效；14HH和HME有效V不准确和呼吸灵敏度降低；15 HH设置人体体温时，湿度不足。
5 HME适用于≤96h；HH应用于HME的禁忌症。
6 1建议每个有创的进行湿化；2建议对NIV的主动湿化，提高舒适性及依从性；3为IMV的主动湿化，提供湿度33-44mg H2O/L，温度34-41℃；4 为IMV的患者提供被动湿化，建议至少30mg H20/L；5不建议NIV被动湿化；6当低V提供湿化时，不推荐HME；7不建议将HMEs用作VAP的预防策略。
2016年浙江省重症医学科机械通气安全质量管理专项检查
1医院或科室应定期对员工进行再培训(每年培训两次，每两年再授权一次，需有学习
资料和培训考核记录)。
2每张 ICU 床位配置呼吸机 1 台，复苏呼吸皮囊 1 套。
3每 ICU 单元必须配备备用呼吸机和转运呼吸机。
4 15张床单元以上配置无创或具有无创通气功能的呼吸机≥2 台。
5每个 ICU 单元配置 ETCO2检测仪≥1 台，纤维支气管镜≥1 台，气囊测压表≥1 台。
6 推荐使用密闭式吸痰管。
机械通气临床操作规范
1床边待用呼吸机需确保自检，有记录，并有标识备用状态。
2使用呼吸机前确认气源、电源、人工气道安全，呼吸机自检工作正常。
3建立人工气道(气管插管／气管切开)行机械通气前有患方知情同意记录
4在机械通气过程中，应每小时记录呼吸机参数(模式、呼吸频率、支持水平、吸入氧浓度)，有更改时随时记录。
5机械通气初始设置合理。初始R12，V6-8ml/kg，压力15，吸气时间1s，触发流量3L/min，FiO2为100%，PEEP为3cmH2O，压力上升0.1s或容量上升60%，呼吸灵敏度Esens 25%。
6报警设置合理，初始峰压及呼吸次数均为30，分钟通气量上限为目标的2倍，下限为目标的0.5。潮气量下限250（死腔150ml），上限能拉开距离。窒息通气时间为15s，其他同控制目标。
7应常规行气囊压监测，维持在合适的范围(25-30cmH2O)并记录，推荐在首次接诊、气
管插管后、每班及压力变化时监测、评估气道密闭性并记录。
8所有人工气道的患者均应行气道湿化，推荐使用主动湿化（湿化液使用灭菌蒸馏水），
湿化近端吸入气温度监测并记录，或大容量雾化装置，不建议使用气道内滴注湿化。
9人每日评估撤机可能性，符合指征的患者应作规范的自主呼吸试验（SBT），建议时间 30～120min，成功或失败均有记录，并分析失败原因。
10拔管评估：气管导管拔除前应行气道保护能力评估并记录。
11确保集水杯至于最低位，冷凝水及时倾倒（集水杯内冷凝水<1/2～2/3）
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