下肢静脉曲张最佳治疗时机？

下肢静脉曲张有着比较高的发病率，据统计，有10-30%人群患有不同程度的静脉曲张，然而，由于下肢静脉曲张发展缓慢，早期无明显不适感，很多患者并没有重视以及早期诊治，目前临床中大多数的就诊患者的病情处于中后期（C3-5级）。

下肢静脉曲张分级（C1-5级）

如何选择最佳的治疗时机？

如何避免发生溃疡？

这是每一位下肢静脉曲张患者需要关心的问题，以下几个角度可供参考。

根据病情决定

C0-C1级患者，无肉眼可见的静脉曲张或仅存在单纯性毛细血管扩张（红血丝），可以无须治疗，如果是高危人群（需要久站久坐、负重人群）或者有下肢水肿、酸胀沉重感，可以在血管外科医生的指导下使用医用压力袜保守治疗，改善症状，预防静脉曲张。

C2-C3级患者，有肉眼可见的静脉曲张，伴有下肢水肿（早上轻晚上重）的患者，由于保守治疗并不能逆转血管的病变，此时是最佳的手术治疗时机。由于下肢皮肤还没有出现病变，手术后基本可以恢复正常的皮肤，血管弹性好的患者，术后几乎看不出患有静脉曲张。

C4-C5级患者，除了明显的静脉曲张以外，还伴有小腿皮肤病变，主要以足踝为主的皮肤色素沉着、瘀积性皮炎、溃疡。此阶段造成的皮肤病变已经不可逆转，手术的目的是避免病情继续加重，改善皮肤营养状况，愈合溃疡。如果静脉曲张已经出现皮肤病变，应该及时的采取手术治疗，不宜采取保守或者拖延的策略。

静脉曲张发生静脉血栓和大出血是两种比较危险紧急的并发症，需要尽早的诊治，不宜拖延。

根据手术方式决定

下肢静脉曲张的手术方式可以分为两类：

1、破坏、废弃静脉曲张的方法：

A：大隐静脉高位结扎+抽剥手术，是传统的手术方式，历史悠久，目前国内大部分市、县医院仍然广泛开展，纳入国家医保报销，缺点是手术创伤大、并发症多，麻醉风险大，需要住院卧床，不适合老年人或者有麻醉禁忌症的患者。

传统抽剥手术

B：腔内热消融手术（激光、射频），目前国内较微创的治疗方法，主要在三甲医院开展，对主刀医生的要求较高，优点是避免了大切口、抽剥血管，而改用穿刺的方式，通过热能将血管烧灼，从而闭塞血管，部分医生可能会结合小腿静脉曲张的剥脱或硬化剂注射，从而将静脉曲张废除以达到治疗的效果。

腔内热消融闭合血管

C：硬化剂注射治疗，主要用于手术后的辅助治疗，改善外观，缺点是不能处理根部的病变血管，复发率高，还可能产生血栓、色素沉着等并发症。

硬化剂注射后色素沉着

2、基于血流动力学纠正的保留静脉方法（CHIVA）：

CHIVA的治疗理念不同于破坏、废弃静脉曲张的方法，而是通过术前精准的血流动力学分析，找出反流的源头，分析血流的方向和路径，保留回路，从而降低静脉曲张内部的压力，静脉可以依靠自身的弹性逐渐回缩。优点是避免破坏废弃血管，保留珍贵的隐静脉主干，由于是点状的治疗，局部麻醉即可进行，术后无需住院卧床，对于一些特殊人群（老年人、糖尿病、服用抗凝药物）也可以进行治疗，对工作生活影响较小。缺点是需要等待血管逐渐恢复、技术门槛较高，目前国内开展最多、最好的是张强医生集团。

C2级CHIVA治疗前后

C3级CHIVA治疗前后

C5级CHIVA治疗前后

C6级CHIVA治疗前后

根据特殊的人群

1、老年人，老年人静脉曲张的特点是发病率高、皮肤质量差伴有色沉溃疡（C4-5级以上）、合并慢性病、治疗意愿低等。由于面临较高的手术、麻醉风险，不适合进行传统的抽剥手术，可以选择较微创的方法，首选保留静脉的CHIVA治疗。

2、糖尿病，糖尿病患者常常合并远端肢体的动脉、神经病变，皮肤愈合能力差，严重会出现糖尿病足，面临截肢的风险。如果合并有下肢静脉曲张，则会明显增加小腿皮肤病变的风险，因此，对于糖尿病患者合并有下肢静脉曲张，应该尽早（出现皮肤病变前）治疗下肢静脉曲张。解决糖尿病患者的静脉曲张问题，首选创伤小、切口少、复发率低的保留血管的CHIVA治疗，来降低手术带来的严重并发症。

3、口服抗凝药物，对于需要长期口服抗凝药物的人群，需要评估出血和凝血的风险，传统手术由于创伤大、出血多，通常需要在手术前停药，但会增加血栓性疾病发生的风险。对于这类人群首选CHIVA治疗，由于无需破坏血管，手术中几乎无出血，所以术前可以不用停服抗凝药物。

目前治疗下肢静脉曲张的方法趋于保留静脉的微创方法，已经确诊还没有出现皮肤病变（C2-3级）是最好的手术治疗时机，可以避免静脉曲张加重出现皮肤病变和溃疡，也可以将手术的创伤降至最低。