心脏支架术后他汀类药物和阿斯匹林究竟要吃多久？
郑教授，有个问题想探讨，为减少风险，我是非容易交感兴奋的性格，低密度1.2.血压血糖正常，无不良嗜好，定期跑步锻炼，支架一年后阿斯匹林隔天服用还是每日半片更合理？这这是昨天收到署名“新老花鏡”的读者向我咨询的问题。我的回答可能与众不同。
这个问题问得好！这是一个世界级的至今仍未搞清楚的大难题。在回答之前我们需要明确阿司匹林在预防心脑血管疾病和血栓事件中究竟起到什么样的作用？其次当前国际医学界对阿司匹林适应症和用法的流行观点？
美国心脏病学院和美国心脏协会两大学会(ACC/AHA)一致认为：对于尚未出现动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的中老年患者来说，用阿司匹林预防基本没益处。尤其对65岁岁以上的老人更要謹慎使用。
对于心血管事件的二级预防（即预防再也次发生心梗、脑梗等），认为如果没有禁忌症都应该终身服用阿司匹林。
尤其是支架植入后，无论是裸支架还是药物塗层或可吸收支架，它们的内层尽管十分光滑，但对血小板来说仍然比血管内膜粗糙得多，容易被激活形成支架内血栓甚至导致支架内闭塞，因此必须加强抗血小板双联诚治疗：阿斯匹林+氯吡格雷/替格瑞洛。
若能让血管的上皮细胞长滿支架此时支架内血栓发生率极低，不同的个体、不同的支架究竟双抗一年夠不夠还是二年？可以停用抗血小板治疗。当然二年后LDL低于1.8mmol/L全身的粥样斑块可以变得相当稳定坚实，破裂后发生血栓事件概率极低，除非你是个坏脾气情绪激动时会引起冠状动脉痉挛的人。
我个人的观点想讲点真话：对心血管疾病的二级预防是否必须终身服用阿司匹林国内外确实有少数人持有不同观点。这就不得不说一下阿司匹林在预防血栓事件中究竟起到什么作用？当然也必然会涉及到到斑块、血栓又是如何形成的？
生活中我们不小心把手划破了肯定会引起出血，但稍加压迫后即会止血，这时你会发现伤口上有一条红线，这条红线就是血栓起到阻止出血的作用，可以说血栓形成邦助止血。
血液中的血小板在血流中处于静止状态下并不会相互连接成血栓，只有当血小板在接触到比光滑的血管内膜更粗糙的环境时，通过血栓素A2或ADP的介导使血小板被激活，同时暴露并其表面的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体即纤维蛋白受体，激活后的血小板和纤维蛋白相互连接聚集成血栓，并通过瀑布效应血栓不断扩大。而阿斯匹林或氯吡格雷正是在斑块破裂的瞬间，发挥它们抑制血谁素A2或ADP活化的途径来阻止血小板被激活、阻止血栓形成。
同样冠状动脉或脑动脉内膜下的粥样斑块一旦破裂露出对血小板而言的粗糙面，使血流中的血小板被激活后和纤维蛋白连结形成血栓并不断扩大完全堵塞血管而发生心肌梗塞和脑梗塞。
然后我们也须要了解动脉血管上的粥样斑块是如何形成的？若患者具有一种或多种可以引起动脉粥样硬化的危险因素有关，如高血压，高胆固醇血症、糖尿病、抽烟、年龄老化、遗传基因导致动脉结构的变异、尤其是性格情急躁、争强好胜属于交感兴奋的人群血液中肾上腺素和去甲肾上腺素水平过高更容易损害娇嫩的动脉内膜有关。
在这些因素的长期作用下，动脉内膜受损后会产生“炎症”反应，招引具有吞噬功能的巨噬细胞等，而占总胆固醇60%-70%的低密度脂蛋白胆固醇会通过受损的内膜处侵入内膜下疏松的结缔组织内并被氧化，炎症细胞大量吞噬氧化后的低密度脂蛋白胆固醇形成大量体积巨大的泡沫细胞并堆积成粥样斑块的核心脂质，突向血管内并在表面形成纤维帽罩住斑块。因此只要有低低密度脂蛋白胆固醇的存在就会形成斑块，当然LDL越高，斑块形成的速度和体积就会越快、越大，血管狹窄的进展也会更快，也会形成更多的新生不稳定容易破裂的软斑块，一旦软斑块破裂就容易发生血栓和梗塞事件。
那么我们就明白了阿斯匹林为什么能够防止血栓形成阻止心梗和脑梗了。
所有抗血小板的药物只有在斑块破裂的瞬间才发挥它们的抗血小板激活的作用，斑块不破裂阿斯匹林吃了也是白吃。反而一旦人体任何器官和组织中因任何原因导致血管破裂百出血，此时在服用的阿斯匹林反而阻止血栓形成来止血，反而起到火上加油的作用。尤其是其本身直接损害胃粘膜引起轻重不一的胃出血，而一旦大脑中的微动脉瘤破裂时更容易引起大面积脑溢血甚至发生死亡事件，这种情况实在不是少数，且不说其他副作用如过敏反应、诱发哮喘、肝肾损害等，故国际上对阿斯匹林的使用越来越謹慎。
你确诊冠心病并植入支架一年多，医生在处方阿司匹林的同时肯定会给你处方他汀类药物，而且你的低密度脂蛋白胆固醇已降低到比支架术后所要求的LDL达标值更低的1.2，全身动脉血管里的粥样斑块巳经停止长大，甚至通过机化、鈣化、萎缩而逆转变小而稳定，甚至使狹窄减轻，这时每天再吃阿斯匹林还有必要吗？
我的观点从各种机制上来剖析与现代的指南上的主流观点不同，因为国际大型医学研究、指南往往只讲数据而不讲机制。不讲机制所获得的数据随意性太大了。
因此他汀类药物是不能停的，是否可以减为半量，LDL达到或接近1.8mmol/L那可。至于阿司匹林能不能停我的观点非常明确，相信总有一天会成为共识。
据统计，目前地球人平均每年都要吃掉4万多吨的阿司匹林，大约相当于1000亿片。美国大约有2900万40岁或以上没有心血管疾病的成年人每天服用阿司匹林作为预防措施。其中，超过600万成年人在没有医生建议的情况下服用阿司匹林。中国14亿人中每天服用阿斯匹林预防心血管疾病和事件的人数没有报告，估计绝对超过美国。
2022.8.13
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