作者：杨欣
来源：医学界呼吸频道
以下这个场景在临床并不陌生……
医师的独白：每逢D-二聚体升高的患者，内心就会莫名紧张，患者是不是长血栓啦？或者肺栓塞？
执行医嘱：详细询问病史，立即检查下肢血管彩超、胸部增强CT等项目，以除外血栓等疾病。一旦证实医师的假设，抗凝和/或溶栓治疗就马上安排。
01
D-二聚体是什么?其合成过程是怎样的？
D-二聚体是纤维蛋白（俗称：血凝块）的降解产物，其在人体的合成途径如图1所示[1]。
图1
02
D-二聚体有何特点
D-二聚体是临床常用的检验指标，其数值上升常反映人体高凝、纤溶亢进。D-二聚体的特异性低，某些生理和病理过程均会致其数值上升。具体如下：
随着年龄增加，D-二聚体可呈现生理性增高。为降低D-二聚体在高龄人群中的假阳性，美国急诊医师协会等机构推荐“年龄校正的D-二聚体数值”用于该类人群，即患者年龄＞50岁，D-二聚体的校正公式[2]：年龄（岁）*0.01，单位：mg/L，该公式的数值作为正常参考值上限。
此外，其他人群D-二聚体数值的正常上限推荐为0.5mg/L。
检测D-二聚体便利、成本低，且数值正常的D-二聚体是排除DVT、PE的重要方法。所以，D-二聚体常用于临床诊疗中。
03
升高的D-二聚体对临床诊治有何意义？
VTE、PE、肿瘤、感染、自身免疫性疾病、弥散性血管内凝血（DIC）、烧伤、创伤、心脑血管疾病（心肌梗死、主动脉夹层、心房颤动、缺血性脑卒中）、溶血、输血反应、溶栓治疗等均可导致D-二聚体升高[3]。
当收治D-二聚体升高的患者，应想到上述原因。此外，需要辩证看待D-二聚体的临床意义，合理安排相关医学检查。
04
导致D-二聚体升高的常见疾病
1
DIC
弥散性血管内凝血（DIC）的诊断可参考国际血栓与止血协会发布的评分准则（见表1），该准则评分范围为0-8分，得分≥5分的患者有DIC的可能。
表1 诊断DIC的评分准则[4-5]
D-二聚体＞500mg/L的患者可能存在DIC，且随着病程进展，D-二聚体将进一步升高[6]。
2
VTE
升高的D-二聚体数值提示发生静脉血栓栓塞（VTE）风险增加。
研究发现D-二聚体数值≥正常值上限2倍的人群，其发生VTE的风险是D-二聚体数值正常的3.5倍[7]。D-二聚体浓度＞3000mg/L应考虑VTE、AAD、肿瘤的可能[8]。
3
肿瘤
肿瘤的侵袭生长可刺激凝血级联反应，导致纤维蛋白的生成及后续被纤溶酶分解，进而血液高凝、D-二聚体数值飙升。D-二聚体＞20mg/L的患者，其确诊为肿瘤的比例≥40%[9]。而且肿瘤与VTE关系密切，约1/3的VTE患者合并肿瘤。
4
PE
对于肺栓塞（PE）患者，使用肝素等抗凝治疗后，D-二聚体数值可下降。
若抗凝治疗结束后，D-二聚体出现回升，应警惕PE复发可能；年龄、合并症、血栓位置等均是PE复发的危险因素[10]。D-二聚体的数值＜0.5mg/L，可基本排除PE。
5
AAD
部分急性主动脉夹层（AAD）患者的临床表现不典型，有患者以腹痛、恶心、背痛为主诉就医。
D-二聚体诊断AAD的灵敏度高，AAD发病24h内可参考D-二聚体的数值作出诊断。一般来说，AAD患者的D-二聚体水平明显升高。但研究表明，D-二聚体因AAD患者的夹层情况、假腔状态的差异，其数值天壤悬隔[11]（见图2）。
图2 主动脉夹层患者入院D-二聚体浓度统计
6
急性脑梗死
急性脑梗死时，自发性血栓溶解和继发性纤溶活性增高，表现为血浆D-二聚体水平升高。急性脑梗死早期D-二聚体水平明显增高。
急性脑梗死患者血浆D-二聚体水平在发病后第1周轻度增高，2～4 周显著增高，恢复期（＞3 月）则与正常水平无差异。
D-二聚体的水平和脑梗的程度呈线性相关，不管是在入院时还是在出院后，都可以用来判断脑梗患者的预后。
05
D-二聚体的局限性
尽管D-二聚体对诊断VTE、PE、AAD等疾病具有参考价值，但其特异性低，可受到多个因素的干扰。高龄、妊娠、肝病、肾病、近期有手术史等均可导致D-二聚体浓度升高[12]，辨别D-二聚体升高的原因充满挑战。
与此同时，D-二聚体在临床的诊断价值受到质疑。如何科学、合理看待D-二聚体这个检验指标？笔者认为询问病史、临床查体特别重要，并建议筛查血管彩超、增强CT、心脏彩超、盆腔磁共振静脉造影等医学项目以除外相关疾病。
参考文献：
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[4]C.H. Toh, W.K. Hoots, on behalf of the SSC on Disseminated Intravascular Coagulation of the ISTH, The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview., J. Thromb. Haemost. 5 (2007) 604–606.
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[6]杨敏. D-二聚体测定的影响因素及临床意义[J]. 中国卫生产业, 2013, 10(33):2.
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[9]Schutte T, Thijs A, Smulders YM. Never ignore extremely elevated d-dimer levels: they are specifific for serious illness. Neth J Med 2016;74: 443-8.
[10]An J, Sun B, Ji Y, Zhang Z, Zhai Z, Wang C. d-dimer is a predictor of clot resolution in patients with pulmonary thromboembolism: A retrospective cohort study. Clin Respir J. 2020 Jun;14(6):549-556.
[11]Itagaki R, Kimura N, Mieno M, Hori D, Itoh S, Akiyoshi K, Yuri K, Tanno K, Kawahito K, Yamaguchi A. Characteristics and Treatment Outcomes of Acute Type A Aortic Dissection With Elevated D-Dimer Concentration. J Am Heart Assoc. 2018 Jul 9;7(14):e009144.
[12]“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,2013,22(08):827-836
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