药物导致的横纹肌溶解综合征

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1、横纹肌溶解综合征

横纹肌溶解综合征（ＲＭ）是指由多种原因所致横纹肌损伤，使得细胞内成分（如肌酸激酶、肌红蛋白等）进入血液循环，引起机体内环境紊乱，甚至急性肾衰竭（ＡＲＦ）的一组临床综合征。[1]

ＲＭ的病因可分为创伤性和非创伤性因素。其中，创伤性因素有运动过量、挤压；非创伤性因素有药物（他汀类、贝特类、中药甘草制剂）、内分泌疾病（低钾血症、糖尿病、原发性醛固酮增多症、甲状腺机能减退症等）、中毒（食物、百草枯等毒物），其他原因如感染、遗传性和自身免疫性疾病等。[1]

在成人患者中，造成横纹肌溶解的最常见原因是滥用药物或酒精、创伤、神经阻滞剂恶性综合征（NMS）和长期制动 [2,3]；儿童患者中，病毒感染、创伤、结缔组织紊乱、运动和药物过量是造成横纹肌溶解的主要原因；仅病毒性肌炎就可能占儿童横纹肌溶解症病例的三分之一[4,5]。

RM 是一组复杂的临床综合征，诱发因素多种多样，主要涉及损伤骨骼肌的迅速溶解，主要临床表现为肌痛、无力和肌红蛋白尿，CK 水平升高是肌肉损伤致横纹肌溶解最敏感的指标。其发病诱因通常是由直接创伤引起的，但其他潜在因素包括药物、毒素、感染、 肌肉缺血、电解质和代谢紊乱、遗传紊乱、劳累或长时间卧床休息，以及诸如 NMS 和恶性高热等由温度引起的状态。RM 治疗最终目的是防治 AKI（急性肾损伤）。[6]

2、导致横纹肌溶解常见药物

引起横纹肌溶解的常见药物为他汀类。现也有文章报道，服用百草枯、中药甘草制剂、氯氮平、保泰松、安宫牛黄丸、血脂康后可出现横纹肌溶解现象[7-11]。

导致横纹肌溶解综合征常见药物总结如下：

①降血脂类药：像他汀类如辛伐他汀、洛伐他汀等；贝特类如非诺贝特、苯扎贝特等；

②β受体激动剂类如沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、沙美特罗等；

③喹诺酮类如环丙沙星、洛美沙星、氧氟沙星等；

④排钾利尿药类如氢氯噻嗪、呋塞米、吲达帕胺等；

⑤甘草制剂类如复方甘草酸等；

⑥抗甲状腺类药如甲巯咪唑等；

⑦L-核苷类抗病毒药如拉米夫定、齐多夫定等；

⑧麻醉精神类药物如吗啡、哌替啶、巴比妥类、苯二氮卓类、吩噻嗪类、苯丙胺类等。

3、常见药物合用导致横纹肌溶解综合征[12]

如辛伐他汀 + 非诺贝特合用

胡晓蕾等报道，患女，76岁，因高血脂联合使用辛伐他汀（40mg/d）和非诺贝特（200mg/d）治疗，1个月后患者出现双下肢酸痛、乏力，以双侧腓肠肌压痛为甚，查CK10268U/L，CK-MB196.5U/L，即停两药，予对症治疗后，患者CK、CK-MB值明显下降，下肢疼痛完全消失[13]。 提示他汀类与贝特类药物合用时发生肌病的危险性增加，应避免合用。

4、横纹肌溶解症的治疗[1]

(1)ＲＭ的治疗应以积极控制原发病、补液、碱化尿液、抗氧化、保肝、抗感染、对症处理等为原则。发生 ＡＲＦ时，应及时进行血液净化治疗，纠正电解质紊乱、水钠潴留，降低血清肌酸激酶、肌红蛋白、血肌酐、尿素氮及一些细胞毒素等。低钾血症所致 ＲＭ应积极明确低钾原因，补充钾离子。如存在肾性失钾，则需进一步明确原发疾病，如醛固酮增多症、肾小管酸中毒等。严密观察患者每小时的尿量，为补钾提供指导，防止高钾血症。尽可能口服补钾（消化道疾病除外）。静脉补钾避免与其他液体同输或在同一通道推注其他药物，以防短时间内大量的钾进入体内而引起心跳骤停［14］ 。药物导致 ＲＭ的发生因立即停用相关药物，他汀类药物所致的 ＲＭ，应同时给予辅酶 Ｑ10 营养心肌。甲状腺机能减退导致的 ＲＭ，服用左旋甲状腺素后，游离Ｔ3、游离 Ｔ4、促甲状腺素恢复正常，可见心肌酶下降。经补液、碱化尿液治疗，随着原发病的好转，肌酶指标可完全恢复正常。

(2)横纹肌溶解属中医“尿血”、“肌痹”等范畴。考虑病位在肌肉，与脾相关。脾主肌肉最早记载于《黄帝内经》“脾在体为肉”，“阳明者，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关”。因此治疗上以健脾扶正、活血祛瘀为主。根据 ＲＭ 合并 ＡＲＦ的临床表现，可归属“窿闭”、“关格”、“瘀证”、“厥脱”等范畴。主要发病机制为湿热邪毒炽盛，败血阻滞，脏腑虚损。脏腑虚损无力抗邪，导致病情进一步加重。临床上有报道使用黄芪桂枝五物汤、扶肾利湿方、归脾汤等方剂结合现代医学疗法治疗 ＲＭ合并 ＡＲＦ，结果优于单纯西医治疗［15］。

参考文献

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