缪祎 徐卫 南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院
编者按：第五届全国血液肿瘤学术大会暨2016年金陵淋巴瘤论坛于2016年5月20~22日于南京顺利召开，来自南京医科大医学第一附属医院（江苏省人民医院）徐卫教授就慢性淋巴细胞白血病（CLL）的精准医疗进行了精彩论述。会后，本刊特邀徐教授就CLL的诊断、治疗进行撰文，供广大医学同道学习参考。
CLL的诊断
CLL的诊断要求外周血的单克隆B淋巴细胞计数达到5*109/L以上，典型的CLL免疫表型为CD5 、CD23 、CD22 (dim)、FMC7-、sIg (dim)，部分不典型病例可以出现sIg (high)，CD23-/ ，FMC7 的情况。与2008版WHO分类不同的是，在2016年WHO分类更新中，强调在没有髓外病变并且外周血单克隆B淋巴细胞<5×109/L的情况下，即使出现血细胞少或疾病相关症状，也不能诊断CLL。单克隆B淋巴细胞增多症（MBL），2016年WHO分类更新明确了MBL是CLL的前驱病变这一概念。除此之外，还强调了MBL的数量的划分，即单克隆B淋巴细胞<0.5×109/L的患者进展风险极低，无需临床随访；≥0.5×109/L的患者，这类患者在表型和遗传/分子特征方面与Rai 0期的CLL患者类似，需要定期随访。
CLL的一线治疗
并非所有的CLL患者都需要治疗，仅当患者出现治疗指征时，才需要开始治疗。对于具有治疗指征的患者，需要结合p53缺失及突变的检测结果，同时评估患者对化疗的风险（疾病累积评分，CIRS）来制定治疗方案。
对于CIRS≤6分的初治患者，如果没有p53缺失及突变，则优先选择FCR或BR方案进行治疗。德国CLL10临床试验表明，FCR方案在完全缓解率（CR）和无进展生存（PFS）方面依然要优于BR方案，但是FCR所导致的粒细胞减少和感染要明显高于BR方案，尤其对于大于65岁的患者，感染的发生率FCR组明显较高，所以对于化疗耐受性相对较弱的患者，推荐BR作为首选方案。
对于不能耐受化疗的患者，CD20单抗（GA101或利妥昔单抗）联合苯丁酸氮芥在缓解率及PFS、总体生存（OS）方面均优于单纯的苯丁酸氮芥。故推荐CD20单抗联合苯丁酸氮芥作为这类患者的一线方案。
具有p53异常的CLL预后较差，对FCR方案反应不佳。推荐这类患者参加临床试验。对于能够耐受化疗的患者，可以使用新鲜冰冻血浆联合利妥昔单抗、大剂量甲强龙（FFP R HDMP）的方案，亦可以选择利妥昔单抗联合改良HyperCVAD方案。对于化疗耐受性较差的患者，可以使用FFP R HDMP方案或者CD20单抗联合苯丁酸氮芥的方案。
复发难治CLL的治疗
复发难治CLL（R/R CLL）的治疗指征同一线治疗，需要考虑患者既往一线治疗的疗效。对于缓解时间超过2年的患者，可以重复一线治疗方案或者选用新方案。而对于缓解时间<2年的患者，需要首先选择一线方案未用过的方案。
对于R/R CLL目前所有治疗方案疗效不佳，建议参加临床试验。近年来，BTK抑制剂ibrutinib、PI3Kδ抑制剂idelalisib以及Bcl-2抑制剂ABT-199显示出一定的疗效。特别值得一提的是ABT-199，在一项包含了107例伴p53缺失的R/R CLL患者的单臂多中心研究中，总体有效率高达73.8%。这些新药将会给R/R CLL的治疗带来希望。
总结
对于CLL，准确诊断非常重要。治疗需要严格把握治疗指征，选择治疗方案之时需要综合考虑有无p53异常以及患者对于化疗的耐受性。对于R/R CLL，传统治疗方法疗效不佳，推荐患者参加临床试验，一些新药如ABT-199的出现可能会给这些患者的治疗带来希望。
专家简介：
徐卫，医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）血液科副主任，淋巴瘤首席专家；国家临床重点专科、兴卫工程重点学科（共建）、江苏省高校优秀科技创新团队及医院淋巴肿瘤研究创新团队的主要学科负责人、学术带头人。目前任中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员兼秘书长、中华医学会血液分会实验诊断组委员、CSCO中国抗淋巴瘤联盟委员、中国病理生理学会实验血液学专业委员会委员、江苏省抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主任委员、江苏省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委、江苏省血液学会委员兼秘书、南京市血液学会委员；江苏省“兴卫工程”优秀医学重点人才，江苏省“333工程”（第二层次）、“六大人才高峰”、“青蓝工程”中青年学术带头人培养对象；《中华血液学杂志》、《中国实验血液学杂志》、《国际输血和血液学杂志》、《白血病淋巴瘤》和《南京医科大学学报》编委。以第一作者/通信作者发表SCI论文70余篇（IF>5分12篇），主持完成或正在进行的科研项目包括国家自然科学基金（面上项目3项）等10余项；获省部级奖4项。
(来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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