导语
本文摘自《医道回春：张氏医门三杰秘案录》肿瘤治疗篇第一则。
01
初诊：脑胶质瘤
基本信息
【患者】：姜某，女，23岁，2018年12月21日初诊。
【主诉】：头痛6个月，伴发癫痫。
【病史】：患者于2018年6月份因间歇性头痛到医院就诊，经某三甲医院MRI检查示：左额顶部占位，诊断为脑胶质瘤。患者右侧肢体偏瘫，并见每日癫痫发作3~4次，考虑手术风险大，患者放弃手术，曾行甘露醇等脱水对症治疗，症状无明显缓解。后患者病情加重，意识不清，卧床4个多月，双目上视，视力几近丧失，自11月初开始有意识，故至我门诊求诊。
【现症状】：患者肢体瘫软无力，身下有褥疮，每日癫痫发作1~2次，发作时手足抽搐，并见意识丧失，牙关紧咬，口吐痰涎，持续约5~10分钟自行缓解，大小便可，舌红，苔白腻，舌下脉络严重瘀阻，脉滑涩。
诊治
【西医诊断】：脑胶质瘤，继发性癫痫。
【中医诊断】：痫病。
【证型】：痰瘀闭阻
【治则】：化瘀散结、豁痰开窍为法。
【拟方】：通窍活血汤合半夏白术天麻汤加减。
【处方】：丹参30克、红花10克、当归10克、川芎10克、赤芍10克、生地10克、地龙10克、法夏30克、茯苓30克、陈皮15克、青皮10克、三棱10克、莪术10克、全蝎10克、蜈蚣3条、水蛭6克、土鳖虫10克、熟大黄10克、黄芪90克、牡蛎30克、鳖甲30、白芷10克、天麻10克、桃仁12克、炒白芥子15克、胆南星10克、大枣7枚、老葱3根、生姜9克、麝香0.15克(分吞)。7剂，每剂加黄酒250毫升，水煎服，一日三次。
二诊
【主诉】：患者家属诉服药后手足抽搐次数明显减少，持续时间亦较前缩短，喉中时有痰鸣，效不更方，守上方继进7剂。
【处方】：丹参30克、红花10克、当归10克、川芎10克、赤芍10克、生地10克、地龙10克、法夏30克、茯苓30克、陈皮15克、青皮10克、三棱10克、莪术10克、全蝎10克、蜈蚣3条、水蛭6克、土鳖虫10克、熟大黄10克、黄芪90克、牡蛎30克、鳖甲30、白芷10克、天麻10克、桃仁12克、炒白芥子15克、胆南星10克、大枣7枚、老葱3根、生姜9克、麝香0.15克(分吞)。7剂，每剂加黄酒250毫升，水煎服，一日三次。
三诊
【主诉】：服药后患者症状明显减轻，期间癫痫只发作一次，继续以上方长期服用，期间患者曾复查头颅MRI，瘤体无明显变化。
首诊即为患者配制丸药一个疗程，同水药配合使用。服药一段时间后，癫痫未再发作，3个月后患者复查头颅MRI，瘤体明显缩小，各种症状消失，生活可以自理。
02
学习：辩证分析
我国古代中医文献中对“脑瘤”这一病名无明确的记载，但在真头痛、癫痫、中风、眩晕、厥逆等疾病中有类似症状的论述。
《灵枢·厥病》云：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。”明确指出了“真头痛”的临床表现和预后。
《灵枢·大惑论》说：“故邪中于项，因逢其身虚……入于脑则脑转。脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”
《素问·奇病论》曰：“人有病头痛以数岁不已……当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛……病名曰厥逆。”
《灵枢·海论》还说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”
《素问·五脏生成》云：“头痛巅疾，上虚下实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”
《素问·厥论》谓：“厥或令人腹满，或令人暴不知人”，又云：“巨阳之厥，则肿首头重，足不能行，发为眩仆”。
《中藏经》明确地指出：“头目久痛，卒视不明者，死。”
这些论述都与现代颅内肿瘤的临床表现及预后非常相似。中医学认为“脑为髓海”，故脑瘤乃髓海病变，多因正虚邪实，以肝肾亏虚，风痰瘀毒阻脑为主。脑瘤的形成，主要是由于脏腑虚弱，清阳不升，浊气不降，致血行滞涩，经络不畅，气血津液输布失常，则湿聚为痰，血滞为瘀；另肝为风木之脏，肝肾阴虚，肝阳上亢，化风为火，风、火、痰、瘀互结，清阳失用，痹阻脑络；而风、火、痰、瘀日久则会进一步加重肝肾阴亏，因果交错，变生有形痼疾。
颅内肿瘤的病位在脑，但与肝、脾、肾等脏腑有关，痰、瘀、毒、虚为其主要的病理因素，主要病机为正虚邪实，邪实在脑，以瘀血痰凝为主；正虚在全身，以气虚和肝肾阴虚多见。
03
注意：治疗经验
本例病症，即以痰瘀互结，阻闭脑窍为主要病机，因瘤体压迫，造成意识丧失，双目上视，视力几无。
由于长期卧床，身体虚弱，气血不通，而致褥疮。亦是由于瘤体压迫导致时发癫痫，而中医将其视为风痰。
故我以通窍活血汤加地龙、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、熟大黄以加大活血化瘀之力度；以法半夏、茯苓、陈皮、天麻、白芷、胆南星、白芥子以化痰开窍；同时又加牡蛎、鳖甲以软坚散结，以消痰瘤；加青皮、三棱、莪术破气行气，以气行则血行，气行则痰消，共起行气化痰消瘀之功；又因久病必虚，更加黄芪90克，一以补气，以防破气而伤正，二以托疮生肌，以促褥疮早愈。
在临床上，既要清除病因，调整气血脏腑功能以治其本，也要通过解除对大脑所造成的压迫，改善癫痫症状以治其标。只有标本兼治，才能收到满意疗效。
04
药知道
丹参
出自《神农本草经》，为唇形科植物丹参的根，主产于四川、安徽、江苏、河南、山西等地。其性味：苦，微寒。归心、心包、肝经。具活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，除烦安神之功效
丹参功善活血祛瘀，性微寒而缓，能祛瘀生新而不伤正，并善能通行血脉，祛瘀止痛，广泛应用于各种瘀血病证，且善调经水，为妇科调经常用药。
丹参性寒，既能凉血活血，又能清热消痈，亦可用于热毒瘀阻引起的疮痈肿毒，常配伍清热解毒药用。色丹即赤也，入心经，既可清热凉血，又可除烦安神，既能活血又能养血以安神定志。
《日华子本草》说丹参：“养血定志，通理关节，治冷热劳，骨节烦痛，四肢不遂；排胀止痛，生肌长肉；破宿血，补新生血；安生胎，落死胎；止血崩带下，调妇人经脉不匀，血邪心烦；恶疮疥癣，瘿赘肿毒，丹毒；头痛、赤眼；热病犯闷。”
《本草便读》指出：“丹参，功同四物，能祛瘀以生新，善疗风而散结，性平和而走血，……味甘苦以调经，不过专通营分。丹参虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药。其所以疗风痹去结积者，亦血行风自灭，血行则积自行耳。”
我在临床上用丹参主要用于活血化瘀，并多以30克起步，量少了其功用不显，且多与红花以3:1或2:1配合使用，其活血化瘀功效肯定。
红花
出自《新修本草》，为菊科植物红花的筒状花冠。主产于河南、湖北、四川、云南、浙江等地。夏收开花，花色由黄转为鲜红时采摘。性味辛，温。归心、肝经。有活血通经、祛瘀止痛之功效。
红花辛散温通，为活血祛瘀、通经止痛之要药，常与当归、川芎、桃仁等相须为用。
本品能活血通经，祛瘀消徵，可治疗癥瘕积聚，常配伍三棱、莪术、香附等药。善能通利血脉，消肿止痛，为治跌打损伤，瘀滞肿痛之要药，常配木香、苏木、乳香、没药等药用；或制为红花油、红花酊涂擦。
《本草衍义补遗》：“红花，破留血，养血。多用则破血，少用则养血。”
我在临床上多与丹参为对药使用，亦常配伍三棱、莪术等药以发挥其活血化瘀之功。
麝香
出自《神农本草经》，为鹿科动物林麝、马麝或原麝成熟雄体香囊中的干燥分泌物。主产于四川、西藏、云南、陕西、甘肃、内蒙古等地。性味辛，温。归心、脾经。
麝香辛温，气极香，走窜之性甚烈，有很强的开窍通闭、辟秽化浊作用，为醒神回苏之要药。可用于各种原因所致之闭证神昏。且本品辛香，开通走窜，可行血中之瘀滞，开经络之壅遏，而具活血通经、止痛之效。用治血瘀经闭证，常与丹参、桃仁、红花、川芎等药同用；若癥瘕痞块等血瘀重证，可与水蛭、虻虫、三棱等配伍；治头部瘀血，日久不愈者，常与赤芍、川芎、桃仁等合用，如通窍活血汤。
《神农本草经》：“主辟恶气……温疟，蛊毒、痫痓，去三虫。”
《名医别录》：“中恶，心腹暴痛胀急，痞满，风毒，妇人产难，堕胎，去面黾，目中肤翳。”
《本草纲目》：“通诸窍，开经络，透肌骨，解酒毒，消瓜果食积，治中风、中气、中恶、痰厥、积聚癥瘕。”“盖麝走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏，若诸风、诸气、诸血、诸痛，惊痫、癥瘕诸病，经络壅闭，孔窍不利者，安得不用为引导以开之通之耶？非不可用也，但不可过耳”。
我在临床多次运用通窍活血汤治疗脑瘤，因瘀血阻闭者，其效颇佳，但其中麝香一味不能少，如果没有麝香则效果不显。
曾经治疗一例13岁小儿脑瘤，因当时没有麝香用它药代替，治疗了一段时间始终不见效果，后其托人弄到10克麝香，加入药中，三五付药即见明显疗效，由此可见，脑部用药非麝香不可达也。
由于麝香有堕胎的作用，故孕妇禁用，且此药只可入丸、散，每次0.03~0.1克，不宜入煎剂，所以我每次用此药都是研末让患者吞服。
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