【概述】
细菌性痢疾简称菌痢,是痢疾杆菌引起的一种常见肠道传染病。主要临床表现为发热,腹痛,腹泻,伴有脓血便和里急后重。本病全年都有发生,夏秋季发病率明显升高。其主要传染源是病人和带菌者,主要传播途径是接触传染常因接触病菌污染的食物、水源而被感染。人群普遍易感,病后免疫力暂短,故易重复感染和复发。细菌性痢疾按病程长短及临床表现,可分为急性痢疾和慢性痢疾两大类。临床上多数患者为急性痢疾,少数患者转为慢性痢疾或成为带菌者。
【病因病机】
本病属中医学痢疾范畴。发生原因与时邪饮食有密切关系。夏秋之交,气候炎热暑湿疫毒之气充斥,偶有不慎感受其邪,再加内伤饮食生冷,损及脾与肠道致使运化传导功能失常,造成气血阻滞,气血与暑湿热毒相结合,化为脓血而成痢疾。如湿盛于热,则为白痢;热盛于湿,则为赤痢;湿热俱盛,则为赤白痢。若湿热之气遏阻中焦影响及胃,则口噤不食即可成为噤口痢。若痢疾延延日久,邪恋正衰损及脾气,便成久痢。
【诊断要点】
(一)急性菌痢
1.病程:首次发病,病程在2个月以內。
2.临床表现:起病急骤,发热腹痛,腹泻脓血便,里急后重,左下腹压痛伴肠鸣音亢进,严重者,可先见壮热惊厥昏迷而后下痢脓血,小儿多见。
3.实验室检查
(1)血象:白细胞总数和中性粒细胞数增高。
(2)大便检査:①常规检査:粪便呈黏液脓血状,镜下可见大量脓细胞红细胞和巨噬细胞。②细菌培养:有痢疾杆菌生长。对全身毒血症症状严重,但无肠道症状者,可采用直肠拭子培养或用盐水灌肠取粪便标本进行培养,以尽早确认。
(二)慢性菌痢
1.病程:菌痢患者反复发作或迁延不愈,病程在2个月以上。
2.病史:既往有菌痢史,遇诱因而复发。
3.临床表现:有不同程度的肠道症状,腹痛,腹泻,大便带有黏液或脓血。
4.实验室检査:大便镜检可见红细胞,脓细胞,细菌培养阳性。
5.其他检查:乙状结肠镜检查可见肠黏膜充血水肿、溃疡,呈颗粒状,并有疸痕,息肉等愈合和增生病变。
【辨证论治】
一)辨证要点:痢疾的辨证关键要辨清寒热,虚实。
般说来,暴痢,新痢,属实,久痢属虚,痢下赤色,腹痛窘迫,肛门灼热,多属热属火,痢下白色,涕液黏冻,腹痛不剧,喜揉喜暖,多属虚属寒;赤白相兼,则寒热虛实之势不明,当从兼症及舌脉而辨其轻重缓急。凡慢性菌痢均为虚实夹杂症。
(二)治疗原则:调气和血,消滞为治疗痢疾的基本原则。行血则便脓自愈,调气则后重自除。在具体运用时则根据证情的虚实缓急灵活应用。对湿热寒湿疫毒等邪气宜治以清化温化凊解等不同方法,对慢性菌痢则应扶正祛邪,清温并用,攻补兼施。
(三)分型治疗
1.急性菌痢:临床又分为湿热痢疫毒痢和寒湿痢三型。
(1)湿热痢
症状急起发热腹痛,腹泻,初为水泻日十数次,里急后重,后为便下赤白脓血,肛门灼热,小便短赤,胸脘痞满,苔黄腻,脉滑数。
治法:清热导滞,调节行血。
方药:芍药汤加减。
处方:黄芩10克,黄连10克,白芍20克,大黄10克,当归10克,槟榔10克,木香10克,甘草10克,银花20克,马齿苋30克,水煎服。
加减:兼有恶寒,发热者加荆芥10克,防风10克,热重于湿,下痢赤多白少者加仙鹤草30克,地榆皮30克,丹皮10克,赤芍10克;湿重于热下痢白多赤少,胸痞,呕恶者加陈皮10克,厚朴10克,茯苓15克,夹食滞者,痢下不畅,腹痛剧按加莱菔子10克,焦山楂15克,神曲10克,枳实10克;夏季泻痢者可加藿香10克,扁豆花15克。
(2)疫毒痢
症状:发病急骤壮热口渴,头痛烦躁,恶心呕吐,腹满腹痛,病初可无腹泻后重而后则可见后重尤甚,痢下紫红,呈血样便,每日可达数十次。舌红绛苔黄燥,脉滑数。
治法:清热解毒,凉血止痢。
方药:白头翁汤合芍药汤加减。
处方:白头翁30克,黄连10克,黄柏10克,秦皮20克,芍药15克,银花20克,丹皮15克,以水浓煎服每日1~2剂。
加减:热盛抽搐痉厥者加羚羊角粉1克(吞服)或化服紫雪散;神昏谵语者加服安宫牛黄丸,可鼻饲或改醒脑静针剂静滴;若暴痢致脱,面色苍白,四肢厥逆者则需急救,改用生脉散与参附汤合用,以迅速排除肠内毒邪。
按语:此型为急性菌痢中的中毒型菌痢。好发于体质较好的儿童,病初肠道症状很轻或缺乏、甚至无痢疾主症,起病即表现出严重的全身毒血症症状,使全身小动脉痉挛和渗透性增加,微循环障碍,以致岀现感染性休克,同时脑中岀现神经细胞病变导致脑水肿和顶压升高,严重者发生脑疝和呼吸衰竭。迅速采用清热解毒,凉血之法可控制病情。
(3)寒湿痢
症状:腹痛拘急痢下赤白黏冻,白多赤少或为纯白冻,里急后重,口淡乏味,脘痞不渴,头身困重,舌淡苔白腻,脉濡缓。
治法:温化寒湿,行气和血。
方药:胃苓汤加减。
处方:苍白术各10克,茯苓15克,肉桂6克,泽泻15克,厚朴10克,陈皮10克,炙甘草10克,木香10克,当归15克,炮姜15克,枳实10克。水煎服。
加减:恶寒发热兼表证者加荆芥10克,防风10克,葛根15克,夏季受寒而痢者加服藿香正气散。
按以上三型之间可发生转化,若治疗不及时拖延病程则可转为慢性痢疾。
(4)噤口痢
症状:下痢赤白或脓血,腹痛里急,不能进食或呕吐不能食。名为噤口痢。多由胃气虚弱挟热邪秽气上逆所致。病势危重。
治法:治应标本兼顾和胃降逆开噤为主要法则。
方药:选用开噤散加减。
处方:人参(玉竹,用米炒黄15克)黄连10克,石莒蒲15克,丹参15克,石莲子15克,茯苓15克,陈皮10克,冬瓜子15克,陈仓米30克,荷叶蒂5个。
临床应用时,体不虚的去人参,石莲肉,加半夏大黄具有降逆通腑化浊的使用。
如果汤药不进者,可先用玉枢丹研末服3~4克,温开水送下,以呕吐,然后再进汤药。如果发现患者舌质红绛而干,脉细数,为胃阴大伤,当加石斛,沙参之类。如胃气已败,应重用西洋参稍加芳香化浊之品,如藿香、佩兰叶等。
2.慢性痢疾
(1)休息痢
症状:下痢时作时止,缠绵难愈,平素腹胀食少,倦怠,肢冷,发作时则腹痛,腹泻,里急后重,大便可见黏液或赤白脓血;每因感邪,劳累,饮食不当等诱发,舌淡苔腻,脉虚大或濡缓。
治法:资生丸加减。
处方:人参(另煎兑服)白术10克,甘草10克,扁豆15克,茯苓15克,苡仁30克,木香10克,山楂15克,枳实10克,神曲10克,黄连10克。
加减:若久痢滑脱者脾肾阳虚,可加附子6克,莲肉15克;湿热不尽,正气尚不甚虚者,腹胀后重,下痢赤白,可加瓜蒌10克,薤白10克或改用香连丸,待好转后再扶正。
(2)虚寒痢
症状:久痢不愈痢下稀薄带有白冻腹痛绵绵,喜暖喜按,口淡不渴,食少神疲,或可见畏寒肢冷腰酸,脱肛等,舌淡苔薄白脉沉细无力。
治法:健脾化湿,收涩止痢。
方药:附子理中汤加味。
处方:附子(先煎)干姜10克,党参20克,白术10克,甘草10克,白蔻仁10克,茯苓15克,木香10克,当归10克,白芍15克,山药15克,莲肉15克。水煎服。
加减:泻痢不止,滑脱者加肉豆蔻10克,诃子15克,米壳10克,四肢厥冷,腹部冷痛者加肉桂6克;气短乏力,脱肛下坠者加炙黄芪30克,柴胡10克或加服补中益气丸(但对因下痢频作努挣脱肛者,应予参附龙牡汤合桃花汤治之,方中人参附子,干姜以补气回阳,龙骨,牡蛎收敛固脱,赤石脂止血止痢)。
其他疗法:单方、验方。
(1)马齿苋10~150克,水煎服,每日2次。或鲜马齿苋捣汁半杯,加蜂蜜2汤匙,隔水炖温,空腹分二次服,适用于治疗湿热痢或寒湿痢。
(2)凤尾草30~40克,加水250毫升,煎至100毫升,加白糖5~10克,分三次口服。用治细菌性痢疾。
(3)银蒜茶合剂:紫皮大蒜100克,茶叶120克,银花35克,甘草15克。将大蒜绞汁,茶叶用200毫升水浸泡半小时取溶液,甘草银花水煎滤取浓汁100毫升。将上三液混合加白糖或红糖及开水配制成400毫升药液,每服20克,每日三次,连服1周。
用治细菌性痢疾。
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