邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像 陈安琳）
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
陈某，男，时年22岁，广东顺德人，学生，1957年2月5日初诊。
【发病过程】
患者自6～8岁不时上腹疼痛，发作频频，以后数日至半年发作一次不等，以多食油腻物时为甚，每次发作，即有皮肤发黄，发作后一二日自止，其他情况不明。
1954年10月（19岁）发作入某院，诊断为胆石症，进行胆囊摘除手术（手术情况不明），术后痛止出院。以后又反复发作。
1957年1月13日辗转呼痛不止，且有恶心呕吐，吐出食物残渣无血，痛时不能进食。无发热、血尿、黑色大便等，患者面部皮肤无染，眼巩膜中度黄染，口微有臭气，舌有白苔，胸腹皮肤微黄，在上腹剑突下及右肋部有疼痛及压痛，莫氏征明显阳性。医院认为系胆绞痛给以保守治疗，禁食，接胃管接虹吸加消炎止痛药物，两日后情况好转。于1957年1月25日出院，（曾准备行胆管探查术）。
出院时腹痛停止，巩膜及皮肤黄染减退，脑磷脂胆固醇絮状反应（++）。
【首诊证候】
腹部时痛，巩膜黄，小便深黄，腹泻，消化不佳，脉滑任按，舌质深红，苔白，两颧赤色，鼻梁色微青，唇红。
【辨证论治】
症脉俱实，此中医所谓阳黄，湿热内蕴，治以清热疏肝活血为主。
处方：川郁金12克，北柴胡9克，桃仁6克，蒲黄3克，白芍12克，五灵脂12克，当归尾6克，绵茵陈24克，枳壳9克。
服药后肠鸣增加，腹部微痛，小便更黄，大便稀烂，黄中带黑，每天2～3次，每次量不多。
本方连服7剂（加赤芍6克），腹痛不再发作，小便清长，巩膜黄色已退去大半，大便每天一次较为正常，胃口好，精神好，各种症状已消除，病者以为基本痊愈，未继续治疗。
至2月19日病又再次发作，左腹痛，胸部刺痛，右肩痛，小便深黄，巩膜黄色。
20日痛剧不能就诊，乃自取方配药照服，连服2剂。
【随诊过程】
二诊：2月22日
痛略减轻，巩膜色较初诊时黄，腹痛亦较初诊时为甚，脉舌与初诊略同。
处方：绵茵陈30克，山栀子3克，五灵脂12克，蒲黄3克，黄芩6克，川郁金12克，玄胡索9克，北柴胡9克，赤芍9克，桃仁6克。
服1剂后，疼痛略减，照方继续服药2剂，每日1剂，各种症状退减，继服以下方，每3天1剂收功。
处方：何首乌12克，蕤仁肉8克，绵茵陈18克，五灵脂9克，北柴胡9克，川郁金9克，白芍12克，川枳壳6克。
患者于1957年4月1日再往某医院检查，认为胆管疾患已消除，不必再行探查手术。以后每月服几剂，追踪两年未复发。
【按语】
辨证思路：中医无胆石症之病名，根据其证候，近似于中医文献所说的“结胸发黄”证。本病一般属于肝胆郁结兼湿热内蕴。胆腑以疏泄通降为顺，若肝胆郁结或中焦湿热滞结，均能引致胆道不通而发生痛证。气郁与湿热多与精神刺激、气候失常和饮食不节有关，加上局部刺激因素如胆道内异物、寄生虫体、虫卵或细菌等，引发胆道感染与结石。本病所见寒热往来、恶心呕吐等，均属少阳胆经证。若出现肠胃症状，是肝气郁结侵犯脾胃，运化失常所致。如果湿热停留，湿郁化热，可出现黄疸，所谓“瘀热在里，身必发黄”。
邓教授认为此证苦寒药不宜多用，否则易损伤脾胃，影响病人体质。特别是慢性炎症时期，过于苦寒攻下则有虚虚之弊，此时的治疗方法，应舒肝利胆排石，健脾活血。经过多年临证，根据其证候，邓老常用四金汤利胆排石，自拟以下基本方治疗本病。
柴胡9克，太子参15克，金钱草30克，郁金10克，白芍15克，蒲黄6克，五灵脂6克，甘草3克。
方中柴胡、太子参、郁金、白芍、甘草疏肝健脾；蒲黄、五灵脂活血止痛；金钱草清利湿热，为排石化石之上品。
治疗经验：邓教授常用四金汤（郁金、金钱草、鸡内金、海金砂）利胆排石。据药理研究及临床报导，郁金能促进胆汁的分泌，并使胆囊收缩，所以有利胆作用，所含挥发油是胆石醇的溶剂，对泥沙状结石有较好的溶化作用；广东金钱草煎剂有利尿、排钠，防治结石作用；鸡内金健脾益胃、消食化积，还能化坚消石；海金砂甘咸而寒，善清小肠、膀胱血分湿热。共奏清热渗湿，舒肝利胆排石之功。邓教授治胆囊炎和胆石症基本方临床疗效甚佳。
若热甚者去太子参加黄芩、栀子；湿盛者去太子参加茵陈、木通；大便秘结者去太子参加元明粉、枳壳或大黄；脾虚较甚者加云苓、白术；兼有黄疸者，加用郁金、金钱草、鸡内金、海金砂等舒肝利胆。田基黄为退黄之要药，桑寄生既可补肝肾，降血压，又可作为肝胆之引经药，常用于黄疸之治疗。
上方可多服，病人脾得健运，疼痛减少，饮食增加，身体自复。以后可以每月连服5～7剂或每半月内连服4～5剂，以防胆石停留引起复发。上方已治愈多人，其中有些是手术后疼痛一再复发，拟再进行手术治疗者。
本案患者黄疸腹痛、唇红、舌红苔白、脉滑，症脉俱实，乃瘀热在里，治疗采取舒肝清热化瘀止痛等法，以邓教授治疗胆囊炎和胆石症基本方加减，柴胡、郁金、白芍、茵陈等清热疏肝，桃仁、蒲黄、五灵脂、归尾活血止痛。患者曾手术治疗，术后反复发作，拟再行剖腹探查术。采用中医中药保守治疗，获得痊愈，显示出中医药治疗结石症的验、便、廉优势。
（本案编写：刘成丽 邱仕君）
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