抑郁合并焦虑 =“雪上加霜”,如何更好地进行治疗管理?
*仅供医学专业认识阅读参考
近年来焦虑障碍患病率攀升,引发了人们的广泛关注。2019年发表在《柳叶刀·精神病学》杂志的中国精神卫生调查(CMHS)结果显示[1] ,焦虑障碍的加权终生患病率和加权12月患病率相比于其他精神障碍数据最高,分别为7.6%和5.0%。 临床上,抑郁和焦虑像一对孪生姊妹,二者合并出现的机率非常高。和单一疾病相比,共病无疑给临床诊疗出了一道“难题”。那么,针对这道“难题”,我们该怎样进行应对呢?“医学界”特地邀请到浙江大学医学院附属第二医院的林铮主任 ,就焦虑与抑郁的共病诊疗为我们进行详细解读。 关于焦虑障碍的高发病率,林铮主任表示深有体会,“在临床上焦虑障碍是一种长期存在的疾病,焦虑障碍的发病率高、患者就医求治比例较高、难以痊愈。特别是在我国沿海地区,焦虑障碍新发患者数量已远远超过抑郁障碍的新发患者,因此,焦虑障碍已成为我们重要的临床问题。” 而抑郁合并焦虑往往会使临床关系变得错综复杂,不仅使临床医生的诊断难度增加,而且给患者自身带来更大的损害,包括患者的临床症状更严重、损害患者的认知功能、患者的生活质量更低、增加患者的自杀风险以及增加疾病复发率等。 林铮主任指出:“抑郁合并焦虑会导致其占用更多的医疗资源。患者痛苦程度高、求医心情急切,咨询医生的频率同样会大幅增加,这必然会给医生们也带来很大压力。并且,对于焦虑障碍的治疗,不能完全复制抑郁障碍治疗方法,需要一些个体化的治疗方式。针对抑郁障碍共病焦虑的患者,早期诊断并予以及时有效的早期干预显得尤为重要”。 而针对抑郁合并焦虑,又该如何去准确识别呢?林铮主任表示,目前临床上有多种量表,可快速筛查抑郁、焦虑症状,有助于抑郁合并焦虑的识别。常用的量表包括汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、蒙哥马利抑郁量表(MADRS),同时也有一些较常用的自评量表,如症状自评量表(SCL-90)等。 林铮主任提到,目前很多上市新药的适应证仅仅针对抑郁障碍,没有涉及到焦虑障碍的治疗,实际上抑郁与焦虑存在某些共同的发病机制,这些药物对两者可能兼具治疗效果,因此不少抗抑郁药物在临床上可以用来进行抗焦虑治疗。 起效慢是当前抗抑郁药的最大缺陷,绝大多数抑郁症患者希望在服用抗抑郁药后症状能得到迅速缓解,但目前使用的抗抑郁药的起效时间一般都需要数周,这导致部分患者在治疗初期因主观感觉治疗无效而擅自减药、停药,甚至中断治疗。 针对抗抑郁药起效慢的情况,林铮主任强调:“正因为抗抑郁药起效慢,为了达到更好的治疗效果,抑郁合并焦虑还需联合心理治疗,比如认知行为治疗(CBT)、人际关系心理治疗(IPT)等。同时,心理治疗也需要按照疗程进行,单次治疗往往达不到良好效果。” “当前应用较为普遍的苯二氮䓬类药物虽然起效相对较快,但这类药物存在一些缺陷,如治疗效果不持续、不彻底,只能对症治疗,药效易耐受,具有成瘾性。很多患者仅单独使用苯二氮䓬类药物,未进行心理治疗,导致病情反复,且用药剂量越来越大,久之对大脑的认知功能也造成损害。” 同时,林铮主任也指出了当前心理治疗存在的局限性,“随着社会的进步,心理治疗需求越来越多,患者也越来越追求高品质的心理服务。相关专业人员远远不足,是当前心理治疗面临的最大挑战。目前全国精神科医生才不到4万,活跃的心理治疗师也不过一二百万,目前或将来如何满足如此庞大的心理治疗需求,是个比较严峻的问题。” “并且,心理治疗需要为患者提供单独安静的空间,但是医院的空间相对不足,这会导致治疗受限。如果未来不进行供给侧改革,精神卫生需求和供给之间会长时间存在矛盾,导致患者长期得不到有效合理的治疗。同时,心理治疗的费用无法进行医保报销,也会造成患者治疗负担增加,这些都是心理治疗目前存在的问题。” 很多抗抑郁药都存在治疗起效慢的问题,那么其对抑郁合并焦虑的疗效同样也会存在一定的缺陷,林铮主任指出:“采用抗抑郁药物治疗抑郁合并焦虑普遍存在几个问题:第一、起效慢;第二、不良反应较多;第三、以焦虑障碍为主的患者可能会出现不依从现象;第四、这些药物往往只能解决患者的部分临床症状。” 同时林铮主任指出,在患者的用药方案上可以进一步改良与优化,以达到最佳治疗效果。鉴于目前部分药物确实存在延迟起效的特点,如果在早期合并某些疗效肯定且安全性好的抗焦虑药,如坦度螺酮等5-羟色胺1A受体(5-HT1A )部分激动剂,以期发挥其增效作用,达到早期起效,及时缓解焦虑及抑郁症状,减轻痛苦,未尝不是一种合理有效的选择。 最后,林铮主任详细论述了坦度螺酮在焦虑合并抑郁患者中的用药优势: 1.坦度螺酮的适应证包括焦虑障碍,安全性好,用药依从性高,减轻患者担忧。 2.临床实践证明坦度螺酮在缓解焦虑症状、协同增效等方面发挥了很好的作用,同时坦度螺酮不良反应少,有效避免其它药物[如选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)]带来的消化系统问题、性功能障碍以及药物成瘾等问题,这也是坦度螺酮可以长期使用的一个优势。 3.目前已有多项研究显示,针对伴焦虑症状的抑郁患者,合并坦度螺酮可以有效地增加SSRIs类药物的疗效,显著改善抑郁和焦虑症状,而且在早期即可起效,从而快速改善患者症状。 总结
抑郁合并焦虑使精神病患者诊疗变得更加困难,早期诊断、及时进行有效治疗是关键。坦度螺酮联合SSRIs类药物使用在缓解焦虑症状、协同增效等方面体现了较好的疗效,不失为一种合理的用药选择!心理治疗在抑郁合并焦虑的治疗中也发挥了重要作用,也期待未来心理疗法能够快速普及。
参考文献:
[1] Huang Y, Wang Y U, Wang H, et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study[J]. The Lancet Psychiatry, 2019, 6(3): 211-224. *仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息,不代表平台观点
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