中医诊断学的三大基本原则

先说一下中医诊断学的定义。所谓中医诊断学就是在中医基础理论的指导下，从整体的观念出发，运用辨证的理论与方法，以诊察病症，推断病情，辨别证候，给防治疾病提供依据的一门学科。好，大家有没有发现，这个定义与中医学的定义有异曲同工之妙，中医诊断学之区别于诊断学的关键之处就在于是“在中医基础理论”的指导下完成诊断过程的，正因为如此，中医诊断的目的就不只是诊断疾病，还包括推断病情，辨别证候，因此我们除了诊法以外，还要学习辨证。可见我们前面学习的81讲中医基础理论是多么的重要，它是我们后面所有中医内容的基础，而中医诊断学则是我们第一次尝试将中医基础理论应用于实际，往后学习中药，学习方剂，这样的机会还会非常多。大家在学习过程中一定要记得运用中医基础理论来理解所学、所见的一切，这样自然就能逐渐树立起中医的思维方法来，到了那一步，再来学习具体的知识就简单了。

中医基础理论对中医诊断学的指导首先就体现在中医诊断学的三大基本原则上。这三大基本原则就是审察内外、辨证求因和四诊合参。

所谓审察内外，就是说我们在诊察疾病的时候，一定要把患者和他所处的环境当做一个整体来看，既要审察其外，也要审察其内。内外当然是相对的。对于人与环境而言，人是内，环境是外；对于某个具体的人来说，可见为外，不可见而深藏于中者为内；对于疾病来说，临床表现为外，疾病本质为内。无论是审察哪种内外，都要求我们要全面考虑，内外兼顾。比如最重要的诊断思路“思外揣内”，通过观察病人的外在表现，而推测其内在病机变化，就是一种非常常见的审察内外的思路。而在实际临床使用过程中，在“思外揣内”之后，我们还可以“由内知外”，根据已经推知的可能病机，推测其可能存在的临床表现，并与实际情况相印证，指导下一步的诊法实施。

比如按照面诊理论，鼻尖称为准头，为脾所主。若是见到病人鼻尖色黄而无光泽，往往是脾虚，脾虚则易见食少纳呆，腹胀便溏诸证。因此我们就可以询问病人是不是有这些脾虚的典型症状，如果有，这些症状的特点是什么，从而再反过来判断是否确实有脾虚。内外合参，全面审察，最终就能搞清楚病人的病机实质，我们的诊断过程也就可以很好的完成了。啊，完美！

再比如经过四诊合参，诊断这个病人是肝气郁结。但是郁结由何而来呢？就要充分询问病人所处的自然和社会环境，以推寻病因。在这种情况下，病人的病机和表现都是内，而环境因素则是外，不能认为已经辨清脏腑病机就足够，还要充分看到病人所外环境对他的影响。这也是另一个层次的审察内外。

比如一个西北人，一直就喜欢吃牛羊肉。结果到杭州居住以后，还保持同样的饮食习惯。结果出现腹胀，嗳气，面垢，头发多油。这是脾虚湿困的表现。而之所以出现脾虚湿困的病机，却是因为其人素不耐湿，现在处江南潮湿之地，还嗜食生湿助热的食物，当然容易得病了。如果只是给他健脾祛湿，而不改变饮食习惯，并在日常生活中注意升阳除湿，那么脾虚湿困之证不过是治了就好，不治又发，始终不能全好。这就是审察内外的意义。

第二大原则是辨证求因。是指在审察内外的基础上，根据患者的一系列具体证候，加以分析、综合，求得疾病的本质，为临床治疗提供确切的依据。通过辨证以了解病情，求得病因。

辨证求因强调的一方面是辨证，一方面是求因。辨证是中医诊断的核心。医生通过四诊，获取病人各种临床信息，基于中医理论加以综合分析，推断出病人的病机本质，这就是辨证。这是一个反复思辨的过程。比如病人以呕吐为主证前来就医。我们当然知道呕吐的病机是胃气上逆。但是可以引起胃气上逆的病机很多啊，具体到这个病人，到底是什么原因引起的呢？有的人可能是肝气犯胃，有的人可能是宿食停滞，有的人可能是脾阳虚弱，不能消谷，有的人可能是胃阴不足，失于受纳。寒热虚实都有可能，我们就必须仔细辨别，根据病人呕吐的时候往往由郁怒而发，经常是一生气就容易呕吐，而且伴随着胁肋胀痛，吐酸水，易怒，喜欢叹气，脉弦等症状，我们就可以诊断这个病人是肝气犯胃所致的呕吐。

另一方面，辨证之后，还要求因。同样是肝气犯胃的呕吐，引起的原因也有不同。有的人是因为工作压力太大，确实是生命不可承受之重。比如我们浙江有很多民营企业，这些企业家看上去非常风光，但如果接连生意不顺利，压力也比一般人大得多。曾经多次看到有企业家病人为数千万的债务而背负沉重压力，有欠人家的，也有人家欠他的，但最终都是压力山大。这种情况下，难免肝气郁结难舒。这种病人的病因在情志，而不在体质，往往就要疏肝为主，兼以养肝，同时还要鼓励他们积极面对。而随着这些烦心事儿的解决，肝气犯胃也往往得以明显改善。可有的人呢，并没有承受多大的压力，但是体质怯懦而易为郁结。稍有不顺就心有千千结，郁闷得不要不要的。这种病人的病因在体质，而不在情志。其体质多为肝血不足，治疗就要以养肝为主，兼以疏解。同样是肝气犯胃，因为病因不同，治疗亦各有别。当然，这两类病人，在临床表现上也肯定有所不同，其细微处，需要我们仔细体会。

第三个基本原则是“四诊合参”。中医四诊是指望闻问切四诊。诊断病人的时候，必须望清楚，闻真切，问明白，切准确，才能准确判断病情。那种望一眼，就知道病人得了什么病，何时当死的高明医生其实并不存在，或者说只存在小说之中。实际情况是，越高明的医生，就越懂得四诊合参，不过是高明之处，往往了无痕迹而已。特殊情况下，四诊未必可以俱全，则不得已而参其三诊，勉强为治，毕竟是退而求其次了，实在不值得夸耀。比如对一个昏迷的病人，问诊自然是做不了。但如果有旁观者或者家人，则可以问之以明其情。如果没有现场目击者，当然不能因为没有问诊就不予救治，但病情判断的难度肯定增加了。

因此，在条件允许的情况下，我们当然要四诊合参，一个也不能少。有些医者，甚至是老师，自恃某种诊法特别擅长，就忽视其他诊法的做法是不合适的。清代有位医生，名声可能也不是特别大。有一次应邀去诊治一位病人。这个人呢是非常典型的食积证，但是请了很大夫都没看好，病人非常痛苦，只好请专家出马了。这位医生到现场一看，这是个食积啊，不难治啊，给用点消食化积药不就好了吗？可是家属说，医生，不行啊，前面每个医生都说是食积，也开了很多消食化积药，但就是没效果，反而是药喝下去感觉更胀了。王孟英再仔细辨证，原来这个人食积太厉害，完全撑牢，药根本下不去，那怎么发挥作用啊。必须另想他法。于是，他又问，是吃什么东西撑成这样啊。家属说，这不是采菱角的季节嘛，这个病人呢昨天划着小船，泛舟湖上，非常惬意。于是一边游船，一边采菱而食。不知不觉就吃多了。哦，是这么回事儿啊。天下万物，自有生克，不知道什么东西可以克菱角呢？旁边卖菱角的人就告诉这位医生，菱角最怕桐油，所以他们这些种菱角的，在菱角成熟的时候都不让那些新刷了桐油的船下湖。不然菱角碰到桐油，很多就烂掉了。好，那就给病人吃桐油吧。把船上的桐油刮下来做成丸子。吃下去以后呢，很快解出很多黑色的燥屎，病情逐渐就好起来了。

有人可能会说，这么特殊的例子，太少见啦。其实不少见，不同的食积使用的消食药就是不一样的。伤于米面之食用炒麦芽、炒谷芽；伤于肉食用炒山楂；伤于坚结难化者用鸡内金。没有问诊，怎么可能知道病人是伤于何食呢？所以无论医生的水平有多高，也不能说是只凭恃所擅长的那种诊法，而置四诊于不顾。四诊合参是中医诊法非常重要的一个原则。

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